Foto: Robert Ghement/ EPA/ Profimedia
În ultima vreme, sub presiunea evenimentelor legate de pandemia COVID, din ce în ce mai mulți dintre noi am accesat sursele de informare medicală căutând să înțelegem ce se întâmplă, de ce cei din jurul nostru reacționează în felul în care o fac și mai ales cum se poate supraviețui în această pandemie. Fără a lua partea celor pro sau celor antivaccin, partea celor ce preferă să li se spună clar ce au de făcut sau a celor ce sunt reticenți la sfaturile altora și preferă să judece și să decidă singuri, voi încerca să pun mai jos câteva principii ce guvernează medicina. Este vorba de un soi de busolă cu care putem să ne orientăm mai bine în înțelegerea acestui domeniu complicat. Să reținem că o busolă este utilă dacă ai și hărțile adecvate așa încât cele de mai jos trebuie judecate în această prismă. Sunt convins că mulți vor putea aborda acest subiect de la un nivel mai ridicat, dar prezentul material se adresează în special celor cu o instrucție diferită de cea medicală. Si o ultimă precizare: acest material nu se adresează celor care simt că nu mai au nevoie de nici o explicație, ci celor care se află în căutarea uneia.
În primul rând, medicina nu este despre certitudini, ci despre probabilități. Să ne înțelegem de la început: în afară de viață sau moarte medicina nu lucrează cu 1 sau 0, cu „ori așa, ori invers”. Surprinzător sau nu, medicina nu lucrează pe baza de certitudini și nici pe bază de 100%. Medicina lucrează aproape în totalitate pe baza de aproximări, probabilități, variații de la individ la individ. Deschideți orice tratat serios de medicină și veți vedea sute de tabele cu frecvențe și probabilități. De exemplu, probabilitatea de a face o infecție atunci când pui o proteză de șold este de 2%. Ea devine 4% dacă pacientul este alcoolic. Probabilitatea de a identifica în laborator ce bacterie determină această infecție este de 50%. Și așa mai departe. De aceea niciun medic nu poate garanta 100% că nu te vei infecta după protezare și nici că odată infectat va ști cu certitudine bacteria cauzatoare și tratamentul 100% eficient. Acest lucru este valabil pentru orice medic, oricât ar fi de bun ar fi, fie că a terminat la Harvard sau la Cernăuți, fie că lucrează în Ghana, România, Elveția sau Statele Unite. Mai mult, aceste probabilități sunt numai aproximate: nu există doi indivizi care să reacționeze identic în toate situațiile medicale, iar uneori chiar și același individ reacționează diferit în momente diferite la un stimul identic. De asemenea, nu există două spitale identice sau două sisteme de sănătate identice.
Asta face dificilă sarcina medicului de a prognoza „ce se va întâmpla dacă...”. De ce atâtea aproximări și probabilități? Parte pentru că organismul uman are multe arii pe care le cunoaștem pe deplin și le putem înțelege, dar există totodată o vastă zonă necunoscută și pe care nu o înțelegem sau chiar numai credem că o înțelegem, dar în fapt greșim. Adăugați la acestea contextul extern, expunerile la factorii de mediu, interacțiunea cu alte sisteme biologice sau fizico-chimice (și acestea numai în parte înțelese) și veți avea o imagine mai corectă a ceea ce reprezintă „masa de lucru” a unui medic.
Prin urmare, un medic bun este acela care înțelege cât știe, dar are și o imagine adecvată asupra a ceea ce nu se știe despre problema din fața sa. Și în plus, înțelege ce ar putea afla căutând în plus în literatura de specialitate. Acest mod de a înțelege lucrurile ne arată de ce practic nimic nu poate fi explicat în medicină cu o siguranță de 100% și de ce rezultatele deciziilor medicului nu sunt niciodată 100% sigure. Uneori nici măcar nu suntem aproape de acest procentaj! Înțelegem astfel de ce nu orice rezultat nedorit la o acțiune medicală înseamnă fără echivoc că vorbim de greșeală de judecată sau decizie medicală: nu orice rezultat rău înseamnă obligatoriu malpraxis!
Chiar și în cel mai cumplit caz în care pacientul moare în mâna medicului. Aceasta nu exclude faptul că medicii sunt oameni și fac și ei erori altminteri evitabile. Poate chiar le fac mai des decât o face Windows-ul calculatorului dumneavoastră (care lucrând cu 1 și 0 ar trebui să fie perfect, nu?!). Dar, spre deosebire de Windows, medicii se adaptează, învață din greșeli singuri, comunică între ei și se sfătuiesc și iată de ce marea majoritate a populației preferă să fie tratată de un om medic și nu de un computer. Avem softuri extraordinare care coordonează complicatele zboruri spațiale, calculatoare puternice capabile să facă miliarde de operații pe secundă, zeci de milioane de informaticieni și chiar zeci de mii de medici în toată lumea care au și studii de informatică. Dar totuși nu avem nici un soft, computer sau app capabil să înlocuiască medicul de la momentul primei discuții până la decizia terapeutică. Da, avem softuri care ne ajută să creștem acuratețea de diagnostic, softuri care ne ajută să evităm unele dintre erorile de diagnostic și terapie sau instrumente extrem de complicate - roboți - care ne permit să fim mult mai preciși în acțiunile noastre. Dar acestea sunt utile numai punctual și nici ele nu garantează 100%. Așa încât nu mergeți la medic, nu căutați în cărți răspunsuri și nu alergați între clinici în speranța că veți găsi locul cu soluții medicale 100% sigure – ele pur și simplu nu există fără ca să fie vina cuiva.
Medicamentele și companiile farmaceutice. Rezolvarea unei probleme medicale presupune, pe de o parte, un diagnostic cât mai rapid și precis și, pe de altă parte, o soluție la această problemă. În linii mari soluția poate fi de două feluri: chirurgicală și medicală.
Referindu-ne la cea de a doua, ce ne dorim cu toții, medici și pacienți, sunt medicamente sigure, eficiente, ieftine și la dispoziție în orice moment. Din cauza incertitudinilor explicate anterior, suntem în situația de înțeles că niciun medicament dintre cele pe care le avem la dispoziție nu este 100% sigur și 100% eficient: nu poți rezolva pe deplin o problemă dacă nu cunoști toate detaliile ei. Știm multe despre medicamentele pe care le prescriem, dar ceea ce știm depinde de cât s-a cercetat înainte de punerea medicamentului pe piață și câtă experiență s-a acumulat după acest moment. Da!, cu cât știm mai multe despre un medicament, cu atât el oferă mai multă siguranță medicilor care îl prescriu. Însă paradoxal acest lucru nu este întotdeauna adevărat.
Aspirina, primul antiinflamator sintetizat ca medicament, a fost folosită zeci de ani, fiind un teribil succes comercial fără ca noi să știm cum acționează. A redus durerea milioanelor de pacienți cu reumatism, a salvat probabil alte câteva milioane de vieți, dar, dacă cineva ar inventa-o în 2021 și ar încerca să obțină aprobarea de comercializare pentru ea astăzi, mai mult ca sigur ar primi un refuz categoric din partea organismelor de reglementare. De ce asta? Trebuie să ne amintim că medicamentele apar dacă două condiții sunt simultan îndeplinite: există o nevoie pentru ele și este profitabil să fie elaborate și lansate pe piață (iată că actuala pandemie explică acest proces foarte clar). Există o mulțime de boli care au o nevoie disperată de tratamente, dar nu le au și nici nu le vor avea prea curând. De ce? Pur și simplu pentru că sunt boli prea rare, afectează un număr prea mic de pacienți pentru a justifica investiția în cercetare și dezvoltare de medicamente. Nu are cine să plătească factura dezvoltării acestor medicamente. Dau companiile farmaceutice dovadă de cinism pentru că nu vor să investească aici? Poate tot la fel de mult cinism ca și guvernele democratice care nici ele nu se ocupă de dezvoltarea unor astfel de medicamente. Diferența este că un guvern se presupune că are în grijă toți cetățenii săi, dar o companie comercială nu are această obligație. De fapt, un număr infim de medicamente sunt dezvoltate și produse de către stat și vom avea mai jos și o altă explicație.
Dacă ne referim la profitabilitatea unui medicament, atunci ajungem imediat să vorbim despre preț și numărul de cumpărători potențiali. Și, mai ales, vorbim despre un element esențial: nevoia de acel medicament. Preț, cumpărători, nevoie – să le luăm pe rând.
În spatele oricărui medicament stă, cum bănuiți, un efort de cercetare și o sumă de bani care a sprijinit acest efort. Rezultatul acestui efort este în peste 90% din cazuri un eșec, timp pierdut și bani aruncați la gunoi, numai în cel mult 10% din cazuri un avem succes - un potențial medicament. Acesta poate fi o substanță extrem de complicat de produs sau una extrem de simplă. Prețul medicamentului reflectă numai în mică măsură prețul sintezei chimice a acelui medicament și într-o mult mai mare măsură eforturile de cercetare (care includ și cercetările soldate cu eșec pentru că cineva trebuie să plătească și pentru eșecuri). Prin analogie, prețul statuii „Pasăre în spațiu” a lui Brâncuși nu are nici o legătură cu costul metalului din care este făcută, ci cu gândirea artistică, creativitatea, cu efortul intelectual.
Cumpărătorii unui medicament sunt cei care au nevoie de el și își pot permite să plătească prețul său. Evident, cumpărătorul mai bogat își va putea permite să plătească mai mult și să acopere efortul de cercetare; cumpărătorul mai sărac își permite să cumpere medicamentul numai dacă acesta este vândut mult mai ieftin fără să poată acoperi partea sa din eforturile de cercetare. Iată de ce apar diferențe „strigătoare la cer!”: același produs, deși are cost de producție identic, este vândut cu prețuri diferite unor cumpărători diferiți pentru că de fapt și cumpărătorul bogat, și cel mai puțin bogat au boala și au nevoie de acel medicament. Mă repet, dar cineva trebuie să plătească eforturile de cercetare. Totuși trebuie să recunoaștem că e greu să convingi companiile farmaceutice să vândă în pierdere pe piețele sărace numai pentru că fac profituri bune pe piețele bogate. Dar acest lucru nu este imposibil.
Și în cele din urmă ajungem să discutăm despre nevoie – nevoia de a cumpăra acest medicament. Evident, ea poate fi mai mare (de exemplu medicamentele folosite în situațiile disperate - cancere sau situațiile amenințătoare de viață) sau mai mică (cum ar fi medicamentele care au o influență minimă asupra vieții noastre – să ne gândim la medicamentele folosite pentru reducerea iritației produsă de mușcătura de țânțar). Nevoia poate fi reală (de exemplu, menținerea tensiunii arteriale în limite acceptabile ori calmarea durerii de dinți) sau artificial indusă (cum ar fi nevoia de a avea dinții de un alb perfect sau de a împiedica încărunțirea părului). În mod neașteptat pacienții știu, dar totuși nu știu foarte exact care sunt nevoile lor reale și care nu. Si asta nu are neapărat legătură cu vârsta sau educația! Să luăm exemplul osteoporozei – reducerea calității și rezistenței oaselor la traumatisme: până acum 30 de ani puțini oameni își puneau problema să-și trateze această afecțiune. Deși osteoporoza exista, producea fracturi și se termina, nu rar, cu probleme complicate de sănătate și deces. Dar populația nu era conștientă de acest lucru sau că există o soluție pentru asta. A fost nevoie de o campanie de informare foarte puternică pentru ca cei la risc să conștientizeze ce înseamnă să aibă osteoporoză și să nu o trateze. Acum pacienții vin ei să întrebe de osteoporoză, caută soluții împreună cu medicul și am ajuns să reducem masiv numărul de fracturi, intervenții ortopedice, dar și complicații și decese la aceștia. Este un exemplu de succes cum o nevoie inițial nerecunoscută și-a căpătat locul ei corect în ierarhia priorităților pacienților noștri. Avem însă multe nevoi incomplet înțelese și incomplet asumate de populație. Există o întreagă discuție legată de cine ar trebui să se implice în a explica populației care sunt semnificațiile acestor nevoi și care sunt consecințele ignorării lor –, dar despre acestea în materialul următor.
Urmăriți Republica pe Google News
Urmăriți Republica pe Threads
Urmăriți Republica pe canalul de WhatsApp
Alătură-te comunității noastre. Scrie bine și argumentat și poți fi unul dintre editorialiștii platformei noastre.