Foto: Facebook Ponderas
Dacă ești fan ”Anatomia lui Gray”, ”Dr House” sau ”The Pitt”, ai deja o imagine despre cum arată salvarea unei vieți: un chirurg genial intră pe ușă în ultimul moment, ia o decizie pe care nimeni altcineva nu ar fi riscat-o și, câteva cadre mai târziu, pacientul trăiește. Dramă, instinct, eroism solitar. Acum uită ce ai văzut. Realitatea din cele mai bune săli de operație din lume nu are nimic de-a face cu asta; și e cu atât mai fascinantă.
„Checklist”-ul care a salvat aviația a ajuns și în medicină
În octombrie 1935, un bombardier american s-a prăbușit la scurt timp după decolare. Nu din cauza unei defecțiuni tehnice, ci pentru că pilotul a uitat să deblocheze cârma de direcție. O “eroare umană”, așadar. Maiorul Ployer Peter Hill era însă cel mai experimentat aviator de testare din Statele Unite. Tocmai zbura un avion atât de complex încât niciun om nu-l putea opera din memorie.
Tragedia a avut un impact istoric. Din acel accident s-a născut checklist-ul de pre-zbor: o listă de verificare pe care piloții o parcurg obligatoriu înainte de fiecare decolare, indiferent că au o oră de zbor sau zece mii. Nu pentru că ar fi incompetenți. Ci pentru că memoria umană nu este un instrument de siguranță fiabil atunci când miza e viața altcuiva. “Urmează lista de verificare pentru că te ajută să îți menții mintea la muncă” era îndemnul prezent într-un film de instruire al Forțelor Aeriene ale Armatei.
Medicina a ajuns la aceeași concluzie abia în 2008, când chirurgul și scriitorul american Atul Gawande, împreună cu Organizația Mondială a Sănătății, a dezvoltat primul checklist de siguranță chirurgicală și l-a testat în opt spitale de pe patru continente. Rezultatele au fost istorice: complicațiile majore post-operatorii au scăzut cu o treime, iar mortalitatea cu peste 40%. Programul s-a numit simplu: Safe Surgery Saves Lives.
„Medicina s-a inspirat din experiența aviației mult mai târziu, pentru că în aviație au fost consemnate situații dramatice care au schimbat modul de organizare al întregii industrii. Aviația a devenit cel mai sigur mod de transport pe care l-a imaginat vreodată omenirea. Deși pare riscant, nu? Ești undeva în cer și plutești”, afirmă doctor Cătălin Copăescu, Chirurg de Excelență și director medical al Ponderas Academic Hospital.
Întârzierea de opt decenii nu e întâmplătoare. Medicina, spre deosebire de aviație, a fost construită pe un alt mit fondator: cel al maestrului, explică Cătălin Copăescu. Decenii la rând, chirurgii s-au format stând pe lângă cineva mai experimentat, „furând meseria", replicând gesturile acestuia. See one, do one, teach one- vezi o intervenție, fă-o, apoi învață pe altul era soluția de dezvoltare profesională. Un lanț de transmitere a informației care funcționa, dar care lăsa loc pentru eroare umană și pentru variabilitate: doi chirurgi din același spital puteau face aceeași operație în moduri complet diferite, ceea ce înseamnă– spune doctorul Copăescu– că echipele „nu respectă același protocol instituțional”.
Dr. Nirvana Georgescu, director de calitate și siguranța pacientului în rețeaua de sănătate Regina Maria, recunoaște că și în activitatea curentă e tentant să crezi că medicul poate „salva totul”: „Adevărul e că realitatea este mai puțin spectaculoasă și mult mai sigură: medicina bună nu stă într-o revelație de ultim moment, ci într-o mulțime de lucruri făcute corect, de fiecare dată. Medicul este esențial, dar fără protocoale, fără acele căi bătătorite, fără plasa de siguranță din jur, actul medical devine fragil. Eu aș spune așa: talentul contează, dar sistemul te ține în siguranță.”
Ce se întâmplă de fapt în sala de operație, cu câteva minute înainte de incizie
Dacă ai fi o gâză pe peretele unei săli de operație bine conduse, ai vedea ceva surprinzător: nimeni nu se grăbește și toată lumea vorbește. Mai precis, toată lumea raportează. La Ponderas, pentru că aici protocoalele instituționale se aplică cu rigurozitate în toate cele cincisprezece săli de operație pe care le are spitalul, acesta e momentul time-out-ului. Cineva din echipă citește cu voce tare o listă: numele pacientului, tipul intervenției, lateralitatea (stânga sau dreapta), alergii cunoscute, materiale disponibile, riscuri anticipate. Fiecare membru al echipei confirmă că e pregătit. Dacă ceva lipsește, procedura se oprește. “Pregătirea actului anestezico-chirurgical nu începe cu cinci minute înainte. Mai ales acum, în contextul evoluției tehnologice, nu avem în sala de operație doar o masă, un aparat de anestezie și o lampă care ne luminează în câmpul operator. Nu. Avem foarte multe aparate care contribuie la siguranța și buna desfășurare a actului chirurgical, la reducerea complicațiilor. Toate acestea trebuie să funcționeze. La momentul time-out, fiecare trebuie să raporteze despre modul în care este pregătit și dacă are totul la îndemână. Este momentul în care se readuce aminte dacă există situații particulare, dacă ne așteptăm la complicații, dacă avem toate măsurile pregătite. Și abia apoi începe intervenția chirurgicală”, explică dr. Cătălin Copăescu.
Sună simplu. Dar înainte de introducerea acestui protocol, lucruri aparent elementare erau lăsate la voia memoriei, iar memoria omului obosit, stresat sau pur și simplu convins că „totul e în regulă" este un instrument fragil. Corina Lucaci este medic primar în Spitalul Regina Maria Cluj și spune că, într-o sală de operație sigură, comunicarea nu ține de ierarhie, ci de responsabilitate.
„Oricine poate spune stop. Am avut situații în care, chiar înainte de intervenție, în timpul verificărilor, a apărut o neconcordanță între două documente medicale: un exemplu a fost al unui pacient care avea mai multe documente medicale si într-unul era menționată necesitatea protezarii soldului drept, în altul stâng. Echipa s-a oprit, a verificat investigațiile și documentele medicale si intervenția s-a făcut corect.
Un alt exemplu a fost legat de disponibilitatea sângelui. Înainte de o intervenție cu risc de sângerare, asistenta responsabila cu efectuarea time-out-ului a întrebat explicit dacă unitățile de sânge sunt pregătite. Verificarea a facut sa se evite o întârziere în disponibilitate. Intervenția a fost efectuata când totul a fost sigur.
Este genul de întrebare simplă care poate schimba complet evoluția unui caz”, afirmă dr. Corina Lucaci, care este și manager regional Calitate și Siguranța pacientului în Rețeaua Regina Maria.
Înainte și după time-out există încă două momente: sign in-ul, care presupune alinierea echipei înainte ca pacientul să fie așezat pe masa de intervenție și sign out-ul de la final, în care se verifică ce s-a întâmplat, ce materiale s-au folosit, ce trebuie urmărit în recuperare. Exact cum un avion nu decolează fără un briefing complet al echipajului și nu aterizează fără un debriefing.
Dr. Nirvana Georgescu explică de ce checklist-ul de siguranță chirurgicală nu este un simplu formular, ci „acel instrument care, utilizat sistematic și cu conștiință, poate asigura orice medic că au fost făcuți toți pașii de siguranță preoperator, înainte de intervenție și după finalizarea acesteia. Este considerat standard de aur pentru siguranța pacientului. Merită știut că toate protocoalele, inclusiv checklist-ul de siguranță, au apărut pentru că, undeva, cândva, lucrurile au mers prost. Și cineva a spus: Asta nu mai trebuie să se întâmple.”
Cel mai important lucru pe care ți-l poate spune un chirurg
Există un moment în orice conversație sinceră despre siguranță medicală în care tonul se schimbă. Chirurgul Cătălin Copăescu îl descrie: medicina nu a ajuns încă la nivelul de siguranță al aviației. „Ne antrenăm medicii pentru ca, în următoarele decade - sperăm noi - medicina să se poată apropia cu siguranța actului terapeutic de siguranța oferită de zbor în aviație. Nu suntem încă acolo. Trebuie să recunoaștem asta și de la asta plecăm. Dacă recunoaștem că medicina încă nu se poate bucura de aceeași siguranță ca și a piloților, avem un început foarte bun pentru toată comunitatea medicală”.
Sintagma near miss (n.r. un eveniment care era „cât pe ce” să devină o problemă) e un concept pe care aviatorii l-au normalizat de decenii: orice incident în care dezastrul a fost evitat la limită se raportează, se analizează și devine lecție. Medicina îl adoptă tot mai mult. La Ponderas Academic Hospital au loc săptămânal ședințe în care echipele disecă exact aceste momente: „Cum am putea face ca data următoare pacientul să nu aștepte, să nu fim nevoiți să schimbăm sala de operație, să nu fim nevoiți să schimbăm membrii echipei, să eficientizăm și să asigurăm în permanență siguranța pacientului într-o condiție similară”, explică dr. Copăescu. El vorbește și despre întâlnirile multidisciplinare, prevăzute în lege. „Se cheamă ședințe de morbiditate și mortalitate și chiar dacă a fost în responsabilitatea unei proceduri din spital - sau poate din alte spitale - și pacientul a sosit cu complicații pe care noi a trebuit să le rezolvăm, aceste situații sunt disecate și concluziile vor îmbunătăți întotdeauna protocoalele”. Asta înseamnă că check-list din practica curentă a Ponderas, de exemplu, se extind continuu. Pentru siguranța pacienților.
Chirurgul vorbește și despre intervențiile chirurgicale asistate robotic, care astăzi sunt transmise și urmărite în timp real de mii de chirurgi. Înregistrate, ele pot fi revăzute de mii de ori. Un instrument educațional vital, veți spune. Sau un fel de „cutie neagră” care, în situația unui incident, permite analiza retroactivă: a fost o eroare de comunicare, de instruire sau dacă folosirea unui dispozitiv tehnologic mai avansat ar fi putut scurta timpul operator. Nu cauți vinovatul, ci înțelegi ce s-a întâmplat. Actualizezi protocoalele și elimini riscul. „Vedem filmul și înțelegem în ce moment s-a produs o inadvertență, în ce moment am fi putut folosi alte materiale care ar fi putut scurta intervenția chirurgicală - dacă a fost o sângerare și ulterior s-a prelungit intervenția chirurgicală cu treizeci de minute”, spune doctorul Copăescu. „Ce-ar fi dacă în acel moment folosim un dispozitiv care, iată, a apărut acum în Japonia și care asigură o sigilare mult superioară a structurilor vasculare respective și vom salva treizeci de minute de sală de operație. Pacientul va fi mai repede acasă, iar riscul de complicații ulterioare prin apariția unei hemoragii după intervenția chirurgicală, spre exemplu, care ar impune o reintervenție, este mult mai mic. Deci vedeți că toate sunt strict legate de ce ai la dispoziție, cât de bine ești pregătit.”
Același principiu al transparenței este descris și de directorul Diviziei de Calitate și siguranța pacientului, Regina Maria, dr. Nirvana Georgescu. „Primul gând nu este Cine a greșit?, ci Pacientul este în siguranță?. Asta este prioritatea zero. Și aici e diferența mare: nu căutăm vinovați, ci punctele slabe din sistem. Poate părea ciudat să raportezi ceva ce nu s-a întâmplat, dar exact de acolo înveți cel mai mult. Un medic mi-a spus, la un raport de gardă, că în timpul time-out-ului și-a dat seama că era foarte aproape să opereze partea greșită. Și acele 30 de secunde- pe care poate, în altă zi, le-ar fi considerat inutile- au făcut diferența. Cred că acolo înțelegi cu adevărat de ce facem toate aceste lucruri.”
Diferența dintre o sufragerie și un spital
Pregătirea chirurgilor astăzi urmează modelul aviatic: simulatoare, nu pacienți. La Ponderas Academic Hospital există nouă simulatoare pentru chirurgie laparoscopică, un simulator cu inteligență artificială pentru chirurgia robotică și simulatoare pentru chirurgia deschisă, aici funcționând un centru de training acreditat internațional: Surgical Training Institute, singurul din Europa de Est care permite antrenamentul pe diverse modele (specimene, piese anatomice, modele sintetice).
Un chirurg nu intră în sala de operație cu un aparat nou fără să fi exersat pe simulator, iar aparatul îi punctează eficiența, ergonomia și timpul de reacție. Altfel, spune directorul medical al spitalului Ponderas, Cătălin Copăescu, e ca și cum un pilot și-ar anunța pasagerii: „Suntem cu o aeronavă nou-nouță, noi suntem prima dată la această manșă. Vă dorim zbor plăcut!”
„Nu operezi la tine în sufragerie. Operezi într-un spital care, de la intrare și până la ieșire, trebuie imaginat ca circuite, materiale, echipamente, protocoale. Toate cu un singur obiectiv: siguranța pacientului.”
În cadrul Rețelei de sănătate Regina Maria, procedurile sunt exersate până la automatism. Echipele medicale simulează situații limită, explică dr. Corina Lucaci. „Simulările urmăresc clar rolurile în echipă, comunicarea sub presiune și aplicarea corectă a protocoalelor, inclusiv protejarea pacientului și evacuarea în siguranță”.
Medicul spune că după fiecare exercițiu urmează o etapă de analiză, în care sunt identificate punctele forte și zonele de îmbunătățire. Un exemplu relevant este simularea unui incendiu în blocul operator, în timpul unei intervenții chirurgicale - una dintre cele mai mari temeri ale unui chirurg. „Un astfel de scenariu, cu un pacient deschis pe masă, implică decizii imediate și coordonare perfectă a echipei: cine comunică, cine protejează pacientul și cum se face evacuarea în siguranță”.
Pe lângă acestea, se fac și simulări de urgențe medicale- de exemplu stop cardio-respirator în diferite zone ale spitalului- unde accentul este pe coordonarea echipei, nu doar pe tehnică.
„Te deschid și văd eu”
Dr. Cătălin Copăescu amintește o replică istorică pe care chirurgii au primit-o acum câteva decenii, când aviatorii au sugerat că medicina ar putea adopta protocoale similare cu ale lor. Medicii au spus: „Noi nu suntem piloți, iar pacienții nu sunt avioane.” Răspunsul a venit sec: „De aceea aveți mai multe complicații.”
Dialogul a fost dur, dar lecția e simplă: siguranța unui act medical nu depinde de strălucirea unui singur om. Depinde de câte etape de verificare există între o eroare umană inevitabilă și tine. Chirurgul spune că pacienții ar trebui să se documenteze foarte bine atunci când aleg spitalul și să solicite ce e mai bun pentru ei. „Cred că am depășit etapa în care, cu condescendență și cu respect exagerat, pacienții dau curs recomandării pe care o primesc. E nevoie de second opinion și noi facem tot timpul o abordare multidisciplinară. Nu este decizia unui medic pentru că e inspirația lui, ci o echipă multidisciplinară de cinci– șase medici vede pacientul înainte de intervenția chirugicală. Uneori, un astfel de traseu obosește pacientul, iar acesta spune:- Eu vreau să mă operez de hernie. Pentru ce mă trimiți pe mine la cardiolog? De ce trebuie să mă vadă, să-mi facă și ecografie? De ce trebuie să fac și colonoscopie? De ce trebuie să mă vadă și endoscopic? Aleg să mă duc în altă parte, unde chirurgul pe care eu îl admir- din spusele altor pacienți- mă pune direct pe masă.”
Nu cred că e de ales o astfel de situație, chiar dacă riscul este mic ca în operație să apară niște surprize. Suntem în 2026”, conchide medicul făcând apel la trecut. „În trecut se spunea pacientului care are o anumită suferință. „Eu te deschid și văd eu ce găsesc acolo și în funcție de asta, eu voi rezolva”. Și pacientul îi dădea gir chirurgului să facă ce știe el mai bine. (…) Investigațiile realizate protocolar înainte de decizie ne fac să știm aproape totul despre pacient. Situațiile surpriză trebuie să fie excepția excepțiilor”, conchide doctorul Copăescu.
Urmăriți Republica pe Google News
Urmăriți Republica pe Threads
Urmăriți Republica pe canalul de WhatsApp
Alătură-te comunității noastre. Scrie bine și argumentat și poți fi unul dintre editorialiștii platformei noastre.