(Foto: Guliver/Getty Images)
O nouă temă de discuție a fost lansată în spațiul public de către ministrul Finanțelor. Dl. Eugen Teodorovici propune ca în cazul celor ce plătesc contribuții mai mari la asigurările de sănătate să se ofere servicii diferite față de restul contribuabilor. O întrebare a venit din partea presei: nu cumva această abordare va face ca persoanele cu venituri reduse să beneficieze de mai puține servicii (medicale)? Discuția nu este nouă și cred că merită comentată.
De unde pornim? Pentru o înțelegere simplă, trebuie să spunem că în lume există două orientări diametral opuse ale modului în care se asigură îngrijirea sănătății. Prima orientare, să o numim focalizată pe societate, se bazează pe ideea că individului nu poate să-i fie bine dacă societății nu îi este bine. În acest caz obiectivul este ca societatea în ansamblul ei (și nu individul X sau Y) să atingă maximum de sănătate prin folosirea banilor colectați de la fiecare cetățean.
Procesul este realizat în mod centralizat (de către guvern, case de asigurări sau instituții de management al sănătății) și poate fi tradus prin: ”Noi știm mai bine cum să-ți cheltuim banii tăi cu maxim de profit pentru sănătatea ta”.
În prezent Marea Britanie este exemplul cel mai clar al acestei abordări în care aproape toți cetățenii sunt asigurați la o singură casă națională de asigurări care încearcă să obțină maximum din banii primiți. Începând cu selectarea medicamentelor ce vor fi compensate și terminând cu negocierea prețurilor pentru serviciile în spitale, această casă de asigurări controlează întreg sistemul.
România a avut de asemenea, înainte de 1989, un sistem focalizat pe societate (nu discutăm acum despre diferențele de performanță) în care ministerul sănătății controla tot: de la numărul de medici la construcția de policlinici la orașe și sate și la importul sau producția de medicamente. Acum, în 2018, România are o abordare destul de similară, cu o administrare centralizată la nivelul ministerului și casei naționale și cu același logo: ”Noi știm mai bine cum să-ți cheltuim banii tăi cu maxim de profit pentru sănătatea ta”. Deși este denumit cu emfază ”sistem de sănătate bazat pe solidaritatea socială” ne putem întreba despre ce solidaritate vorbim când, de exemplu, banii strânși de la populație pentru sănătate se alocă frecvent nu pe baza analizelor riguroase și obiective ci în raport cu forța potentaților locali sau a ”lobbiștilor” din industrie? Deci sistemul centralizat, focalizat pe societate, ar aduce avantajul unor politici sanitare centralizate și eventual coerente, aduce avantajul unei forțe de negociere cu furnizorii de servicii sau medicamente dar, poate cădea ușor în capcana deciziilor părtinitoare și a cheltuielilor subiective, aventuriere. În plus sistemul focalizat pe binele general al societății poate desconsidera pacienții cu probleme extreme de sănătate pentru că este interesat ca în medie lucrurile să meargă bine în societate iar cazurile extreme pot fi considerate ”pierderi programate”.
Cealaltă extremă, exemplificată de SUA, este orientarea focalizată pe individ. Teoria care stă la baza acestei abordări spune că dacă lăsăm fiecare individ să-și caute singur cea mai bună soluție pentru problemele sale de sănătate vom obține global o societate mult mai sănătoasă decât în cazul precedent. În această abordare indivizii nu sunt obligați să plătească asigurări de sănătate, dar nici nu primesc îngrijiri la nivelul celor ce plătesc. Indivizii decid singuri ce plătesc și cui plătesc asigurări sau servicii de sănătate, pe baza propriilor lor obiective și calcule. Rezumând procesul poate fi tradus prin: ”Eu controlez banii, eu risc, eu aleg, eu plătesc și nu mă aștept să aleagă și să plătească altul pentru mine”.
Avantajele unei astfel de abordări sunt în primul rând cele ale pieței libere: apar mai mulți furnizori care – în teorie – competiționează și astfel se obțin prețuri mai bune. Și – tot în teorie - avem avantaje ce apar din responsabilizarea individului care se va îngriji să aibă un stil de viață corect pentru a-și reduce costurile cu îngrijirea sănătății. În practică nu toate aceste avantaje se regăsesc. Casele de asigurări doresc să facă profit și se vor lupta să asigure pe cei cu risc scăzut de a se îmbolnăvi (și a produce costuri) și punând în același timp obstacole suplimentare la asigurarea celor cu risc de îmbolnăvire (de exemplu prin solicitarea unor sume foarte mari pentru asigurare). Și nici indivizii nu par a fi atât de atenți la regimul de viață.
Între cele două extreme (SUA și Marea Britanie) există un spectru larg de variante care mixează mai mult sau mai puțin elemente din ambele sisteme de sănătate. Dar oricare ar fi sistemul de sănătate folosit el nu poate funcționa dacă nu există încredere între cel ce plătește (contribuții de sănătate la stat sau prima de asigurare la compania de asigurări) și administratorul acestor bani. Cu alte cuvinte cel ce plătește trebuie să fie convins că banii săi sunt tratați corect, că va primi în schimbul lor servicii bune, cu un preț calculat cinstit, că nu i se va încărca nota de plată cu șmecherii administrativ-contabile. Pentru că niciun plătitor nu spune ”luați banii mei și faceți ce vreți cu ei; dacă vă convine și vă e milă atunci dați-mi și mie ceva la schimb...orice...n-are importanță”!
Intorcându-ne la situația din România, vedem că la noi sistemul de sănătate este mai degrabă centrat pe societate (ca în cazul Marii Britanii) și nu pe individ: există o casă de asigurări națională și un minister care decid centralizat ce se întâmplă în materie de îngrijire a sănătății și cum sunt cheltuiți banii pe care orice român este obligat să îi plătească. Românii nu au posibilitatea de a alege case de asigurări diferite și nici de a renunța la asigurările de sănătate (ca în modelul american). În plus, la noi sistemul se bazează pe conceptul de solidaritate socială ceea ce ar însemna că povara plăților către sănătate trebuie să fie egală pentru toți și la schimb, serviciile primite trebuie să fie de asemenea egale. Dar aici apar problemele. Pentru că povara plăților se referă la cât de tare ustură când plătești contribuțiile la ”sănătate”. Și ni se spune că plătind același procentaj din câștiguri ne și ustură la fel. Ceea ce poate fi adevărat atunci când plătești. Dar nu mai este adevărat atunci când primești serviciile pentru care ai plătit. Pentru simplul motiv că fiecare dintre noi comparam întotdeauna prețuri și nu procentaje din câștig și știm când cineva vrea să ne înșele cerând un preț mai mare numai pentru că suntem în stare să plătim mai mult.
Dacă plătesc mai mult (oriunde, chiar și la sănătate) atunci trebuie să primesc mai mult – ține de matematica simplă și domnul ministru are dreptate. Dar dacă în loc să primesc mai mult mă uit pe pe decontul primit de la spital și văd cum cheltuielile hoteliere pentru o zi de spitalizare sunt la nivelul uneia petrecute într-un hotel de patru stele (deși am stat într-un salon cu tencuiala căzută, împreună cu alți cinci bolnavi, cu o toaletă comună mizerabilă, cu o saltea plină de cocoloașe și persistente mirosuri de urină) putem înțelege de ce mă simt tras pe sfoară pentru banii pe care i-am plătit. Si mă pot întreaba pe bună dreptate: de ce mă obligă pe mine să trăiesc prost dacă am muncit din greu și plătesc mai mult la sănătate? De ce să am eu probleme în a primi îngrijirile pe care le merit conform contribuțiilor mele și guvernul să se laude în gura mare la mitingurile electorale cu binele pe care l-a împrăștiat în țară? Am dreptate să fiu nemulțumit că guvernul îmi ia banii de sănătate cât vrea el și îmi dă înapoi tot la bunul lui plac?
Iar plătitorul taxei de 1000 de lei pe lună a înțeles asta de mult și a început să-și caute singur de grijă, să ascundă (legal sau mai puțin legal) banii astfel încât să nu plătească discordant față de ceea ce primește. Astfel încât nu e de mirare că becul roșu s-a aprins tocmai la ministrul finanțelor – dacă marii contribuabili nu mai plătesc atunci cu ce bani să mai faci politici sociale? Și cu ce să te mai lauzi în mitingurile electorale? Este clar că trebuie făcută o ofertă celor ce plătesc mai mult pentru a-i convinge să lase banii în sistem.
Dar. Și sunt câteva ”dar”-uri.
Primul ar fi că o astfel de măsură ne va aduce mai aproape de modelul american (fiecare să-și poarte de grijă pe cont propriu, cât plătești - atât primești) și va nemulțumi marea masă a celor ce plătesc contribuții mici sau nu plătesc nimic. Fără îndoială că sunt oameni ce o duc greu pentru că au venituri mici – lor le va fi dificil să accepte că trebuie să-și poarte mai mult de grijă singuri câtă vreme nu prea au cu ce. Ei sunt cei ce nu își doresc acest model și vor fi foarte nemulțumiți când vor constata că solidaritatea socială nu mai funcționează. Cea pe care au votat-o și cu care erau obișnuiți. Avem aici câteva milioane de români care sunt foarte sensibili la aceste probleme și care pot schimba oricând rezultatul alegerilor la vot. Asta face ca propunerea ministrului Teodorovici (deși fundamental corectă) să fie stranie câtă vreme vine din partea unui guvern declarat cu orientare socială. Si înțelegem mai clar de ce presa a pus atâtea întrebări.
Al doilea motiv de suspiciune ne pune și mai mult pe gânduri. Din ‘89 încoace noi am plătit și guvernele au făcut ce au vrut cu banii oferindu-ne prea puține explicații. Statul, prin variații lui administratori, a decis cât ”costă” o consultație medicală, care sunt medicamentele compensate și care nu (deci cam la ce să avem acces și la ce nu), care sunt prețurile pentru un examen CT sau cât trebuie să fie coplata la spital. Modul în care costuri, prețuri și liste de priorități au fost decise a fost întotdeauna o enigmă pentru cei ce înțeleg cum ar trebui să funcționeze sistemul. Intr-un dispreț suveran, statul ne-a recomandat să nu căutăm explicații. Ca să nu pierdem timpul.
Această atitudine nu mai este acceptabilă pentru cei obișnuiți să se întâlnească lunar cu contabilul pentru a fi siguri că își pot plăti facturile și angajații, pentru cei care se pregăteasc din greu pentru întâlnirile cu banca sau care luptă prin tribunale împotriva interpretărilor abuzive ale organelor de control. Vor fi dispuși aceștia să accepte că vor primi încă o ciozvârtă în plus la sănătate pentru banii plătiți? Numai pentru că ministerul finanțelor a decis prin voința sa divină că această ciozvârtă este extrem de valoroasă și merită diferența de contribuții plătită? Greu de crezut. Ca să facă acest târg ministerul trebuie să pună pe masă dovada unei atitudini corecte față de contribuabil și dovada respectului cu care tratează banii munciți de acesta. Dovada că ceea ce vor primi asigurații, indiferent de pachet, are în spate o analiză economică onestă și nu o discuție la un colț de masă – ”hai să le mai dăm și ăstora ceva”. Ne trebuie dovezi că ministerul a făcut tot ce a putut pentru a pune valoare în fiecare leu cheltuit în sănătate și nu a aruncat banii cetățeanului pe proiecte de partid care îngrașă conturile potentaților vremii. Este Ministerul Finanțelor capabil de asta? Sunt sceptic.
Urmăriți Republica pe Google News
Urmăriți Republica pe Threads
Urmăriți Republica pe canalul de WhatsApp
Alătură-te comunității noastre. Scrie bine și argumentat și poți fi unul dintre editorialiștii platformei noastre.
Lasa ca nu pare sa inteleaga principiul solidaritatii, dar sugestia are un puternic iz orwellian ("toti romanii sunt egali in fata statului, dar unii romani sunt mai egali decat ceilalti").
Pentru cei care vor mai mult, exista co-plata , asigurari private etc.
Parerea mea este ca Florian merge cu discutia mai departe decat e necesar. Sunt multe afirmatii cu care nu sunt neaparat de acord, dar apreciez foarte mult concluzia ca principiul e una, iar aplicarea lui este o cu totul alta mancare de peste.
O privire sintetica :
https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/health-spending-u-s-compare-countries/#item-relative-size-wealth-u-s-spends-disproportionate-amount-health
https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/quality-u-s-healthcare-system-compare-countries/#item-mortality-rates-breast-colorectal-cancer-u-s-lower-comparable-countries
https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_total_health_expenditure_per_capita
Acolo se duce o lupta politica pe viata si pe moarte (si la propriu si la figurat) . Desi americanii sunt in favoarea unui sistem de santate mai apropiat de cele din Europa , in "patria democratiei" acest lucru e aproape imposibil de obtinut pentru ca sanatatea fiind o afacere profitabila ,se pompeaza miliarde de dolari in lobby si propaganda .Intre timp pentru categorii largi de populatie speranta de viata a inceput sa se reduca , fenomen probabil unic in istorie pentru o tara bogata pe timp de pace , in conditii de crestere economica (fenomenul a fost amplu analizat de economistul Angus Deaton , )
Aceste realitati cred ca sunt ceva mai semnificative decat "printipuri" dragute ca "orientare pe individ" si "libertatea de a alege" care nu prea au in cazul de fata mai nimic de a face cu realitatea.
Cu obiectiile fata de sistemul de sanatatea - cum se aloca banii, lipsa de transparenta , alocari ineficiente si arbitrare etc. pot fi de acord . In fond astea le cunosc mai bine cei care lucreaza acolo . Dar astea nu prea au de a face cu ce spune Teodorovici si nici nu ai nevoie de "sistemul american" ca sa lucrezi la ele .
De mirosul de urina din spitale poate vom scapa cand alocam ceva mai multi bani . Poate nici nu trebuie foarte mult , doar cat, sa zicem , sa depasim putin Bulgaria , Ecuador si Suriname. Defapt aici cred ca e buba: banii sunt insuficienti, deci ai doua optiuni - ii excluzi pe saracani sa ramana mai mult pentru lumea buna sau maresti contributiile/baza de colectare sa fie suficient pentru toti .
Nu sunt de acord cu eticheta de "mai prost". Depinde din ce unghi privesti. Daca discutam despre problemele cele mai complicate de sanatate atunci sistemul din SUA este in foarte multe cazuri lider. Daca vorbim de probleme medicale curente - atunci toata lumea, inclusiv cei din SUA sunt de acord ca sistemul nu performeaza bine.
Si da, in ciuda celor mai mari fonduri cheltuite in sistemul medical nu SUA are populatia cu cea mai buna stare de sanatate, Dar nici UK, Si nici Suedia sau Germania. Ceea ce ne aduce aminte ca starea de sanatate a unei natiuni nu tine numai de banii si performata sistemului sanitar.
Am cautat. Este foarte greu de gasit un clasament pe state care sa ia in considerare toate cauzele cumulate din DALYS.
Pe YPLL insa, dupa Wikipedia, cu date vechi, din 2006, si doar pe 29 de state, as intelege ca in frunte este Islanda, cu sistem de sanatate finantat din taxe si aproape fara asigurari private/spitale private, Olanda, cu acoperire generala prin asigurare controlata de stat pentru tratamentele pe termen lung si dizabilitati si cu asigurare privata obligatorie pt. cele pe termen scurt, Japonia, tot cu acoperire a intregii populatii si coplata diferentiata in functie de venitul si varsta pacientului, Italia, cu un sistem de sanatate cotat in 2000 de catre Org. Mondiala a san. ca al 2-lea cel mai bun din lume, dupa Franta. In italia operatiile si spitalizarea sunt gratuite pentru toti cetatenii, indiferent de venit. Suedia este bine plasata si ea, cu un sistem considerat eficient, desi finantat preponderent din taxe locale.
Inca un exemplu: exista tari in care se testeaza concediu medical acordat pe ore si nu pe zile. Asta inseamna ca in loc sa primesti concediu medical 7 zile (deci 56 de ore nemuncite) vei primi 28 de concedii medicale de 2 ore (deci pleci mai devreme de la servici cu 2 ore) cu conditia ca cele 2 ore sa le petreci la sala de sport. Global sunt aceeasi bani si aceleasi ore dar unde se obtin rezultate mai bune pentru sanatate???
Poate ca si mostenirea genetica influenteaza, pt. anumite boli. De ex. daca am in ansamblul populatiei un procent mai mare de persoane care au gene care cresc riscul de adictii, voi avea, in absenta unei preventii eficiente si sustinute, risc mai mare de adictii si de patologii asociate si costuri crescute. Si alti factori probabil.
Acel concediu medical fragmentat pe ore petrecute in sala de sport, cred ca da rezultate mai bune si este eficient, dar cred ca pentru un numar restrans de boli, care permit prin natura lor asa ceva.