„Am pierdut-o pe bunica mea, care m-a crescut, din cauza cancerului la sân. Astăzi, sunt convins că o salvam”. Interviu cu medicul Victor Titirez, specializat în chirurgia oncoplastică a sânului

Complet vindecabil dacă e descoperit în fază incipientă, cancerul de sân rămâne principala cauză de mortalitate în rândul femeilor din România. Ce ne lipsește? Informarea și un program de screening național.

Medicul Victor Titirez (foto) lucrează în domeniul delicat al chirurgiei oncologice, fiind specializat în chirurgia oncoplastică și reconstructivă a sânului. Cu o experiență de mai bine de 8 ani în mari centre din Marea Britanie, doctorul Titirez intră în conversația Habits by Republica și ne spune de ce nu trebuie să ne temem de investigațiile la sân și ce să facem pentru a rămâne sănătoase. „Fiecare pacient are și un suflet, până la urmă noi nu tratăm cancerul de sân, tratăm un pacient bolnav de cancer de sân, iar el nu vine numai cu un sân la noi, vine întreg și trebuie să avem grijă de tot omul”, spune medicul.

Interviul pe scurt:

• Cancerul de sân în stadiul incipient este absolut vindecabil. În stadiile avansate tratamentele sunt foarte bune, speranța de viață a crescut extrem de mult. Nici cancerul metastatic nu mai este neapărat o condamnare la moarte, pur și simplu este o cronicizare a bolii. Practic facem tratamente lungi, iar pacientele ajung să trăiască ani de zile de la momentul diagnosticului metastazelor.
• Este recomandat ca o femeie să își facă o mamografie la fiecare doi ani după ce depășește vârsta de 40 de ani.
• Mamografia este metoda de screening care se folosește peste tot în lume, o sută de mii de mamografii probabil salvează o mie de vieți... Mastectomia nu reduce apariția cancerului de sân la zero, îl reduce semnificativ, cu 90%, dar nu îl face zero. Biopsia rămâne „piatra de hotar”, rămâne metoda care stabilește diagnosticul cancerului de sân și în plus ne dă informații asupra acestuia și asupra a ceea ce trebuie să facem în continuare.
• Conceptul că medicul vindecă pacientul nu este tocmai corect. Lucrurile sunt mult mai complexe, mare parte din vindecare vine exact din pacient, din interiorul lui, 50% din succesul terapeutic provine de la starea de bine a pacientului.
• Simpla apartenență la sexul feminin conferă un risc de 13% de apariție a unui cancer de sân...Sunt anumite lucruri pe care o doamnă le poate face să reducă riscul de apariție a cancerului de sân, totuși riscul nu va fi niciodată zero. Un stil de viață sănătos, exercițiile fizice, consumul redus de alcool și grăsimi animale, aportul exogen de hormoni sexuali feminini, toate acestea reduc riscul de cancer de sân.
• În România, conform statisticilor, cancerul de sân este încă principala cauză a mortalității la femei, sunt mulți factori care contribuie la o mortalitate atât de ridicată și toți acești factori duc la diagnosticarea cancerului de sân în stadii avansate comparativ cu alte țări. Acești factori sunt împărțiți în două categorii: factori care țin de sistemul sanitar și factori care țin de pacient.

Interviul pe larg:

În primul rând, vă mulțumesc că ați venit la seria de conversații Habits by Republica, dedicate prevenției. Aș vrea să încep prin a vă spune că am vorbit cu mai multe femei care au fost pacientele dumneavoastră și care ne-au spus că parte din procesul lor de vindecare a fost în egală măsură performanța dumneavoastră ca medic chirurg, dar și bunătatea cu care le-ați tratat. Astfel, aș vrea să vă întreb de ce chirurgie și de ce chirurgia sânului?

Chirurgie pentru că nu sunt un om foarte răbdător, trebuie să văd rezultatele imediat. Iar chirurgia sânului pentru că în familie am avut neplăcere produsă de această boală, cancerul de sân. S-a întâmplat cu multă vreme în urmă, am pierdut-o pe bunica mea, care m-a crescut, din cauza acestei afecțiuni. Evident, lucrurile s-au schimbat foarte mult. Chiar mă gândesc ce aș fi făcut acum 40 de ani, dacă aș fi avut tratamentele de acum. O salvam, sunt convins că o salvam.

Este important să menționăm că astăzi un diagnostic de cancer de sân nu mai înseamnă același lucru ca acum 40 de ani. Astăzi cancerul de sân poate să fie tratat și aș vrea să le spunem femeilor ce se întâmplă în cazul în care sunt diagnosticate cu un cancer de sân în fază incipientă.

Cancerul de sân, în prezent, în faza incipientă, este o boală absolut curabilă. Ce ne interesează pe noi este tocmai această fază incipientă, să îl detectăm la timp. Pentru a-l detecta la timp avem nevoie de un program de screening, dar și de doamne care să fie conștiente că trebuie să acceseze acest program. Pentru moment, în România nu există beneficiul unui screening, dar fiecare femeie poate să își facă o mamografie la fiecare doi ani, după ce depășește vârsta de 40 de ani. Trebuie să ia în propriile mâini această cercetare periodică a sânilor. Între timp, ce se poate face în decursul celor doi ani este o autoexaminare măcar de două ori pe lună, de fiecare dată când apar anomalii care nu existau la examinarea precedentă, pur și simplu trebuie să vadă un medic. Se fac niște analize, niște examinări foarte simple, o mamografie, o ecografie, nedureroase. Cele mai multe dovedesc că nu este o problemă la sân și mergem mai departe, liniștiți.

Deci autopalparea ar trebuie făcută măcar de două ori pe lună. Se face în anumite perioade?

Este de preferat să nu se facă la momentul menstruației, pentru că atunci sânii se modifică foarte mult. Să spunem la jumătatea ciclului și la două săptămâni după ce se termină ciclul, ar trebui să fie ok.

De la ce vârstă ar trebui să facem ecografii la sâni?

Ecografia nu este o metodă de screening, nu se folosește pentru depistarea cancerului de sân. Ecografia se folosește în momentul în care există simptome sau când mamografia ne indică că ar fi ceva nelalocul lui în sân.

Mamografia este metoda de screening care se folosește peste tot în lume. Există doamne care sunt mai predispuse la apariția cancerului de sân, din cauza unui istoric în familie, sau pur și simplu sunt purtătoare ale unor mutații genetice ce predispun la cancerul de sân. În aceste situații screening-ul se începe mult mai devreme, de la 30 de ani, iar în loc de mamografie se folosește RMN-ul, pentru că mamografia are sensibilitate redusă la vârste tinere.

Există o serie de teste genetice care pot indica o predispoziție către dezvoltarea unor cancere de sân. Cât sunt de importante aceste teste și dacă ar trebui să le facem, când ar trebui să le facem?

Cu siguranță, merită să fie făcute, dar la fel de sigur este că nu sunt pentru toată lumea. Cu alte cuvinte. dacă vine o doamnă la cabinet, nu îi pot recomanda să facă o testare genetică, dacă nu există niște argumente solide care să mă facă să îi recomand acest lucru. Dacă, spre exemplu, în familie există un istoric încărcat de cancer de sân sau de ovar, atunci într-adevăr se recomandă testarea, dacă doamna are o anumită vârstă. În sensul că o doamnă de 60 de ani, a cărei mamă a fost diagnosticată cu cancer de sân când avea 80 de ani, nu are nevoie de această testare genetică, dar dacă doamna are 30 de ani și mama, mătușa, bunica au trecut prin boală, cu siguranță trebuie investigată în sensul testării genetice. De asemenea, chiar dacă testarea genetică iese negativă, probabil i-aș recomanda începerea screening-ului mai devreme. Noi, în prezent, folosim un panel pentru testare de sâni și ovare. Acum 30 de ani știam despre 2 gene, între timp au apărut mult mai multe gene, panelul pe care îl folosim astăzi utilizează în jur de 20-25 de gene, peste 10 ani probabil vor fi 100 de gene. Deci cu siguranță sunt gene pe care noi nu le cunoaștem astăzi, dar vor fi cunoscute mai târziu. De aceea este bine să folosim aceste testări genetice, dar numai în anumite situații bine stabilite. 

Odată cu apariția acestor teste au apărut și foarte multe lucruri controversate. Angelina Jolie, de exemplu, așa cum știți, și-a extirpat ambii sâni, în urma unui rezultat pozitiv la una dintre analizele care indică o predispoziție de cancer de sân. Și aș vrea să vă întreb cum trebuie să consumăm aceste teste?

Angelina Jolie, într-adevăr a fost depistată ca fiind purtătoare a unei mutații BRCA (Breast cancer gene). Mutațiile BRCA cresc riscul de cancer de sân între 40-80% în decursul vieții, până la vârsta de 85 de ani. Dacă privim din partea cealaltă, 20% din doamnele care au mutație BRCA nu vor dezvolta cancer. Evident când există o mutație genetică cu risc semnificativ pentru apariția unui cancer, în special cancerul de sân, îi oferim profilaxie.

Există mai multe metode de profilaxie, unele sunt mai eficiente decât altele. Peste tot se vorbește despre mastectomie, este foarte adevărat că este cea mai eficientă metodă, dar nu este singura metodă de profilaxie. Totuși nici mastectomia nu reduce apariția cancerului de sân la zero, îl reduce semnificativ, cu 90%, dar nu îl face zero. Simpla apartenență la sexul feminin conferă un risc de 13% de apariție a unui cancer de sân, simplul fapt că v-ați născut femeie. Dacă există o mutație BRCA, riscul poate să ajungă la 80%, dacă facem mastectomie profilactică îl reducem cu 90%, adică coboară undeva la 10%, dar nu o să fie niciodată zero.

O altă metodă de profilaxie pentru cancerul de sân este ceva ce se numește chemoprofilaxie, este o pastilă pe care doamnele care refuză mastectomia trebuie să o ia mulți ani. Este o metodă bună, dar nu la fel de eficientă ca mastectomia, are o eficiență de numai 50%. Sunt doamne care nu vor să ia pastiluța, nu vor să facă mastectomie și atunci pur și simplu le oferim un follow-up, adică le urmărim în fiecare an. Facem investigații, plecând de la ideea că poate au noroc și sunt în intervalul de 20% și nu vor face niciodată cancer de sân, iar dacă se întâmplă să facă cancer de sân, măcar le depistăm precoce și este absolut curabil.

Deci există speranță în oricare dintre situații și acest lucru este foarte important. Rămânând în zona lucrurilor controversate, prin 2015, un medic danez a publicat un studiu conform căruia mamografiile ar fi periculoase. Între timp medicul a fost dat afară din instituțiile medicale, însă teoriile lui legate de mamografie s-au răspândit cu rapiditate și foarte multe femei au renunțat la a mai face mamografie. Ce le-ați putea spune acestor doamne?

Într-adevăr, este un medic foarte controversat. Mamografiile, dintr-un anumit punct de vedere, sunt periculoase - la fel de periculoase cum este un zbor de la București la Londra. De ce sunt periculoase? Pentru că ele au o doză de radiații, folosesc radiații X și atunci există un potențial risc de apariție a unui cancer de sân din cauza mamografiilor. Totuși studiile efectuate, în special de britanici, au arătat că una din o sută de mii de doamne care fac mamografii va dezvolta un cancer de sân din cauza mamografiei. O sută de mii de mamografii probabil salvează o mie de vieți, deci dacă le punem în balanță este evident că mamografia are un beneficiu semnificativ.

Rămânând tot în categoria lucrurilor controversate, este o vorbă care umblă în popor care spune că biopsia ar putea să împrăștie tumoarea și că sub nicio formă nu trebuie intervenit în cazul unor mici leziuni. Ce ar trebui să știe femeile despre acest lucru? Ce părere aveți dumneavoastră?

Este un mit care face extrem de mult rău. Am lucrat timp de 9 ani în Marea Britanie, iar acolo nu l-am auzit niciodată, când m-am întors aici este peste tot. Din păcate, am auzit acest lucru spus de medici care ar trebui să fie de cealaltă parte a baricadei, să încurajeze biopsia. 

Biopsia este metoda prin care se stabilește diagnosticul cancerului de sân. Simplul fapt că RMN-ul, mamografia, ecografia ne arată o leziune care arată foarte mult a cancer de sân nu înseamnă că acea leziune este cancer de sân. Este adevărat că de cele mai multe ori, biopsia doar confirmă ceea ce ne spune imagistica, dar în afara confirmării ne dă foarte multe detalii asupra nodulului respectiv, vorbind despre cancerul de sân. Dar probabil vorbim despre 50 de boli și nu toate se tratează în același fel, nu întotdeauna operăm de prima dată. Este în interesul pacientului, uneori, să facem un tratament sistemic pentru tot organismul și apoi să ne întoarcem la operație, s-a dovedit că este mai bine să facem așa. De aceea biopsia rămâne „piatra de hotare”, rămâne metoda care stabilește diagnosticul cancerului de sân și în plus ne dă informații asupra acestuia și a ceea ce trebuie să facem în continuare.

Adică nu se operează fără biopsie?

Nu este corect să operăm fără biopsie. Întotdeauna când există o regiune incertă, suspectă sau absolut malignă trebuie biopsiată, pentru a ști ce facem în continuare. Ideea că biopsia împrăștie cancerul este depășită, este din anii `60.

Să presupunem că o pacientă urmează toți pașii necesari: autopalpare, ecografie, mamografie. Primește un rezultat nefavorabil și ajunge la dumneavoastră în cabinet. Ce se întâmplă din acel moment? Să presupunem că este în faza incipientă, ce se va întâmpla cu pacienta? Care sunt pașii pe care urmează să îi parcurgă împreună cu dumneavoastră?

Vom discuta rezultatele imagistice, rezultatele de laborator, dar diagnosticul și tratamentul se stabilesc în ceea ce se numește comisia oncologică, nu este un singur medic care spune „facem așa”. Eu nu pot să iau o decizie până nu discut cu colegii mei, cu medici oncologi, chimioterapeuți, avem imagiști, anatomopatolog. Suntem în jur de 11 persoane în comisia aceasta și discutăm fiecare caz în parte pentru a stabili ce credem că este cel mai bine pentru persoana respectivă. Există de multe ori controverse: operăm întâi sau facem tratament sistemic? Cel mai bine este să ne așezăm la o discuție și să vedem dacă este în interesul pacientului să facem operația prima.

Operația în sine poate să declanșeze un sindrom inflamator, un răspuns al organismului la traumatismul reprezentat de operație. Acest sindrom inflamator poate să aibă efecte nefaste asupra pacientului, dacă operăm anumite tipuri de cancer. În aceste situații în care considerăm că este de preferat un tratament sistemic, i se aduc la cunoștință pacientului indicațiile comisiei oncologice și evident începe tratamentul.

Cât de afectat rămâne sânul după o astfel de intervenție?

Aspectul estetic depinde de mai mulți factori, în primul rând trebuie să ne gândim la dimensiunea tumorii și la dimensiunea sânului. Dacă avem un nodul mic într-un sân mare, nu o să lase nicio urmă, o să rămână o cicatrice. Lucrurile devin ceva mai dificile atunci când nodulul este relativ mare raportat la dimensiunea sânului, dar aici intervine chirurgia oncoplastică, în sensul că putem folosi anumite artefacte, să le spunem așa, prin care îndepărtăm zona afectată cu țesut normal, obligatoriu cu țesut normal din jur împrejur și apoi să reconstruim sânul, lăsând un aspect cosmetic absolut acceptabil. Sunt și situații neplăcute în care mastectomia se impune, adică îndepărtarea sânului este obligatorie. Nodulul este mult prea mare raportat la dimensiunea sânului și nu avem ce face. În aceste situații oferim întotdeauna reconstrucție. Sunt foarte puține situațiile în care avem contraindicație să facem reconstrucție imediată, de cele mai multe ori reconstrucția imediată este absolut fezabilă. Pacienta intră în anestezie cu sânul propriu, facem operația iar când se trezește are un sân reconstruit, sânul natural fiind îndepărtat. 

Componenta psihică este foarte importantă. Dumneavoastră sunteți un medic care sunteți alături de pacientele dumneavoastră, de aceea vă întreb cât de importantă credeți că este starea psihică a unei paciente în procesul ei de vindecare?

Din punctul meu de vedere, psihicul este extrem de important și mă tem că aici în România, de când m-am întors, am văzut că este mult neglijată partea această de suflet, să-i spunem. Fiecare pacient are și un suflet, până la urmă noi nu tratăm cancerul de sân, tratăm un pacient bolnav de cancer de sân, iar el nu vine numai cu un sân la noi, vine întreg și trebuie să avem grijă de tot omul. Din punctul acesta de vedere, eu aș spune că 50% din succesul terapeutic provine din interior, de la starea de bine a pacientului. Dacă avem un pacient încrezător este un pacient cooperant, putem să lucrăm foarte ușor cu el, urmează toate indicațiile pe care i le spunem, dar trebuie să fie informat despre ce i se întâmplă, trebuie să știe ce putem să facem. Am avut multe doamne care pentru un nodul mic veneau și îmi spuneau „vreau să îmi scot sânul”, crezând că această soluție le vindecă mai mult decât o rezecție lărgită bine făcută. Nu este așa, noi în zilele acestea, în 2022 avem niște tratamente extrem de eficiente care ne permit să mutilăm cât mai puțin pacientul, să fim extrem de eficienți atunci când vine vorba despre salvarea sânului și salvarea vieții pacientului.

Deci cancerul de sân este vindecabil, putem să spunem asta.

Cancerul de sân în cazul incipient este absolut vindecabil. În stadiile avansate tratamentele sunt foarte bune, speranța de viață a crescut extrem de mult. Chiar și cancerul metastatic, nu mai este neapărat o condamnare la moarte, pur și simplu este o cronicizare a bolii. Practic facem tratamente lungi, trăgând de timp, iar pacientele de la momentul diagnosticului metastazelor ajung să trăiască ani de zile.

Pentru că vorbeam despre relația medic – pacient și despre starea psihică a pacientei, aș vrea să vă întreb despre cum comunicați cu o pacientă și unde ați învățat dumneavoastră să comunicați și unde ați învățat empatia?

Foarte importanți sunt cei 7 ani de acasă, iar în Marea Britanie aveam cursuri specializate în așa ceva, cursuri de empatie și de a comunica veștile neplăcute „breaking bad news”, se chemau. Trebuie să știi cum să abordezi pacientul, este nevoie să i se spună adevărul absolut, dar adevărul acesta poate fi spus sub mai multe forme: poate fi trântit ca o cărămidă sau poate fi învelit în speranță. Speranța există întotdeauna, mai mică sau mai mare, dar pacientul trebuie să știe ce îl așteaptă.

Conceptul că medicul vindecă pacientul, nu este tocmai corect. Lucrurile sunt mult mai complexe, mare parte din vindecare vine exact din pacient, din interiorul lui.

După ce dumneavoastră interveniți chirurgical, ce urmează în parcursul unui pacient?

După ce facem operația, de obicei, așteptăm câteva săptămâni până obținem rezultatul operației. Din nou, după ce avem rezultatul, îl discutăm în comisia oncologică și atunci stabilim ce avem de făcut în continuare. Uneori mergem mai departe și facem doar radioterapie sau doar tratament hormonal sau pur și simplu nimic, operația fiind suficientă să îndepărteze problema și să scăpăm de griji. Alteori tratamentul se complică devine mai complex, în sensul că se asociază tratament sistemic, radioterapie și alte forme de tratament. Multe doamne sunt îngrijorate de chimioterapie, le sperie căderea părului, efectele adverse neplăcute. Este adevărat, unele efecte nu pot fi controlate sau nu este bine să le controlăm, cum este căderea părului, dar cele mai multe efecte adverse ale chimioterapiei, în zilele noastre, sunt manageriate foarte bine.

Aș vrea să vorbim puțin și despre prevenție. Ce ar putea o femeie să facă pentru a preveni cancerul de sân? Există prevenție în cancerul de sân?

Da, sunt anumite lucruri pe care o doamnă le poate face să reducă riscul de apariție a cancerului de sân, totuși riscul nu va fi niciodată zero. Un stil de viață sănătos, exercițiile fizice, consumul redus de alcool și grăsimi animale, aportul exogen de hormoni sexuali feminini, toate acestea reduc riscul de cancer de sân.

Ce înseamnă aportul exogen de hormoni sexuali feminini? Ce trebuie să facem noi femeile?

Anticoncepționalele orale, terapia de substituție hormonală (HRT) folosită la menopauză, au un risc de a crește cancerul de sân. Riscul există, este absolut real, dar nu este enorm, nu este substanțial. Dacă punem în balanță beneficiul anticoncepționalelor orale cu riscul cancerului de sân, probabil că merită să ne asumăm acest risc, tocmai de aceea se și folosesc anticoncepționalele orale, dar dacă tot m-ați întrebat acestea sunt micile lucruri pe care le putem face pentru a reduce riscul apariției cancerului de sân. 

În România conform statisticilor cancerul de sân este încă principala cauză a mortalității la femei. Cancerele sunt depistate în faze avansate ale bolii. Care să fie cauza: este o lipsă de educație, femeile nu au acces la sistemul sanitar? Ce se întâmplă? Suntem în această situație de ani de zile, o situație care nu pare că se remediază.

Într-adevăr sunt mulți factori care contribuie la o mortalitate atât de ridicată și toți acești factori duc la diagnosticarea cancerului de sân, în România, în stadii avansate comparativ cu alte țări. Dacă ar fi să le separ aș spune că sunt factori care țin de sistemul sanitar și factori care țin de pacient.

Sistemul sanitar în România, din păcate, nu oferă un program de screening și acesta este o mare pierdere pentru populația feminină. Pe de altă parte sistemul sanitar nu oferă chiar ceea ce trebuie din punct de vedere al tratamentului cancerului de sân. Este revoltător că în 2022, în România, nu există un ghid național de tratament al cancerului de sân, în America din două click-uri îl pot accesa. În România nu există așa ceva, deci fiecare medic face ce vrea și nu poate fi tras la răspundere, dacă o doamnă vine la mine cu un cancer în sânul stâng și eu îi operez sânul drept, pot să îi spun că i-am făcut profilaxie și nu au ce să îmi facă, pentru că este o țară atât de liberă.

Pe de altă parte există factori care țin de pacient, multe doamne nu știu că trebuie să își autopalpeze sânii, multe doamne nu știu că după 40 de ani ar fi util să apeleze la o mamografie, chiar dacă nu le deranjează nimic la sân. Totuși această lipsă de educație, din punctul meu de vedere, ar putea foarte ușor să fie suplinită prin niște spoturi publicitare, prin mici apariții la televizor a unor persoane care să încurajeze această adresabilitate la medic.

Proiect susținut de Rețeaua de sănătate REGINA MARIA – partener principal de obiceiuri sănătoase.

Un demers educativ, menit să stimuleze mintea și corpul pacientului modern.

Vă invităm în comunitatea noastră

Urmăriți Republica pe Google News

Urmăriți Republica pe Threads

Urmăriți Republica pe canalul de WhatsApp