Foto: Sandra Adalgiza Alexiu
E vremea bilanțurilor pentru toți și cred că ar fi cinstit să privim cu atenție schimbările din medicina de familie din ultima vreme.
Am fost întotdeauna călăuzită în cuvintele mele de ideea de reprezentativitate. Am vorbit în numele colegilor și am evidențiat mereu nedreptățile, frustrările, problemele din asistența medicală primară și mai ales pe cele din cabinetele noastre. Am vorbit de zeci de ori despre proasta finanțare, despre birocrație, despre cât de viciat este înțeles rolul nostru ca breaslă și am demontat de câte ori am avut ocazia distorsiuni și interpretări eronate. Ne-am revoltat adeseori și asta ne-a adus frecvent în atenția presei și a publicului, am protestat cu pancarte la CNAS și casele județene, am ieșit în Piața Victoriei la miting pentru a ne cere drepturile și pentru a ne fi recunoscut profesionalismul, pentru a combate minciuna și batjocura, dar încetul cu încetul am descurcat unele dintre ițele complicate pe care uneori doar noi le percepeam.
Ne-a plantat statul român în practica independentă fără să ne întrebe și asta ne-a destabilizat brusc în 1999. Eram aproape 15 000. Apoi au urmat alte șocuri, plecarea masivă din această specialitate către altele sau către alte țări, accesul redus la modernizare, informatizarea cu forța, desconsiderarea noastră în raport cu alte specialități medicale prin replici deja „memorabile” ale unor președinți ai CNAS, ale unor miniștri, dar mai ales a unor medici trecători vremelnici prin niște funcții. Consecințele se văd cu ochiul liber: am rămas mai puțin de 9200, media de vârstă este peste 54, s-au golit satele și comunele de medici de familie, au urmat și orașele mai mici și în cele din urmă sunt probleme acum și în orașele mari. Veniturile noastre au fost scăzute constant, am rămas aproape mereu ultimii, a trebuit să facem față valului de scăderi de venituri cu 40% prin 2009, apoi ne-am lovit de neînțelegerea crasă a conceptului de practică independentă. Până și astăzi mai trebuie să explicăm unor jurnaliști, unor politicieni chiar, populației care citește interpretări răuvoitoare, că factura noastră afișată ostentativ pe siturile caselor județene nu este salariul care ne intră în buzunar, ci sacul peticit din care întreținem un cabinet cu angajați, deci câteva familii și din care dăm înapoi statului român taxe, impozite, penalități, amenzi, impuneri, rate și dobânzi.
Noul contract-cadru propus de CNAS și Ministerul Sănătății a adus atribuții noi pentru medicii de familie, dar poate cea mai importantă schimbare a fost o nouă optică în îngrijirea pacienților. Pentru prima dată s-a vorbit concret despre prevenție și problema s-a abordat tehnic concret, prin modificări importante în pachetele de servicii. Începând din acest an s-au definit mai bine și s-au decontat diferit consultațiile obișnuite, curative față de consultațiile de monitorizare a pacienților cu anumite patologii considerate la risc major. Medicii au început să se aplece mai atent asupra pacienților cu anumite boli și stadii de afectare, pentru ca monitorizarea acestora să permită un control mai bun și o întârziere a complicațiilor.
Am fost implicați în programe de prevenție derulate pe regiuni, s-a vorbit mult despre cancere, au fost campanii de screening la nivel național, până în ultimul sat unde există medic de familie, au fost depistate precoce numeroase forme de cancer și mulți le datorează astăzi viața medicilor de familie care s-au implicat în astfel de programe în aproape toate județele. Ajutorul neprețuit al asociațiilor de pacienți a venit așa cum era firesc, fie în colaborări de calitate, fie în proiecte inițiate chiar de asociațiile de pacienți și în care medicii au fost invitați.
Au fost modificări importante în sensul abordării comprehensive a pacienților. Casa de asigurări a diversificat pachetele de servicii și a pus la dispoziția pacienților și medicilor lor instrumente care să faciliteze accesul la analize și explorări moderne, rapide. Acum avem dreptul să recomandăm o paletă mai largă de explorări și cu toate că mai este mult până departe, măcar până la nivelul la care colegii noștri plecați în alte țări fac medicină de familie la ei, am făcut un pas înainte. Am reușit să scăpăm de multe *steluțe, ceea ce înseamnă că putem prescrie mai multe medicamente acum, fără să mai punem pacienții pe drumuri după scrisori medicale pentru medicamente pe care colegii noștri din alte țări le prescriu fără restricții financiare absurde denumite pompos ”protocoale de prescripție ale CNAS”. În vremuri în care ne lăudăm cu una dintre cele mai bune rețele de internet din lume, am reușit să lucrăm pe softuri rapide, prietenoase, performante, atât private (softuri de cabinet) cât și puse la dispoziție de stat (RENV, Coronaforms) ceea ce a mai atenuat trauma cronică a conviețuirii cu SIUI (Sistemul Informatic Unic Integrat) care se zbate între viață și moarte de câțiva ani și care ne ține în loc, uneori parcă premeditat.
Mai important decât toate, am văzut o finanțare mai apropiată de ceea ce înseamnă de fapt asistența medicală primară, așa cum este ea văzută teoretic ca bază de funcționare a sistemelor medicale. Astăzi în medicina de familie sunt plătite diferențiat servicii de calitate mai bună, cu aprofundare mai serioasă și încet-încet, accentul se deplasează de pe consultația obișnuită, făcută în viteză, către o monitorizare atentă a vârstnicilor, a pacienților cu boli aflate la mare risc de complicații. Vedem o abordare mult mai serioasă a consultațiilor preventive, a examenelor de bilanț, a analizelor care pot depista boli grave acolo unde găsești riscuri după o analiză atentă. Vedem pentru prima dată în România un program național de vaccinare a adultului care a lipsit atât de mult timp încât a șters din conștiința noastră nevoia de vaccinare la adult și vârstnic. Cea mai importantă întrebare la care trebuie să răspund astăzi in cabinet, pacienților mei cărora le recomand un vaccin gratuit în sfârșit, este ”dar de ce trebuie să mă vaccinez eu, știam că vaccinurile se fac doar la copii”! Încerc să explic astfel tuturor că este cu adevărat o revoluție, care in România se implementează aproape exclusiv prin medicii de familie, pentru că recomandarea vine la pachet cu o educație medicală care a lipsit zeci de ani. Și asta trebuie să facem noi astăzi.
Toți acești pași înainte vor fi doar primii, dacă lucrurile merg în același ritm măcar, iar peste ani vor reprezenta cu adevărat o reformă medicală consistentă, fiindcă urmările nu se vor vedea imediat, ci în timp, în parametri care măsoară natalitatea, mortalitatea, morbiditatea, cuvinte grele și cifre relevante statistic, dar numai în timp. Orice abatere de la acest curs deja stabilit va însemna mulți pași înapoi, ani pierduți.
De aceea, dacă astăzi mai există parlamentari, politicieni, jurnaliști, analiști care se întreabă de ce medicul de familie are capitație și e plătit „la listă”, suntem gata să le explicăm din nou ce înseamnă să livrezi pe lângă medicina adresată fiecărui cetățean și educație medicală și consiliere antifumat și prevenție la diverse vârste și sinteză diagnostică și terapeutică, să asiguri aderență terapeutică și stewardship, să schimbi o vorbă familiară cu fiecare pacient care intră în cabinet. Cred că dacă fiecare politician, fiecare jurnalist, fiecare patron de multinațională, bancher, milionar, ar avea un medic de familie, ar înțelege nu doar care sunt hibele sistemului, dar și mai ales cum pot fi ele reparate!
Cândva, un ministru al sănătății ne-a întrebat dacă realizăm ce agenți electorali importanți suntem, noi cei care gestionăm liste de pacienți cât toate listele pregătite pentru vot și chiar mai mult, fiindcă de votat copiii nu votează! Și da, am înțeles în cele din urmă, mă întreb câți dintre politicienii momentului au înțeles asta? Câți dintre primarii localităților rurale sau chiar urbane au înțeles ce potențial uriaș au medicii lor de familie din localități în a aduce mai aproape oamenii de conducerea comunității? Cum făcând un gest mărunt, de grijă, pentru sănătatea comunității, poți dintr-o semnătură să distrugi sau să refaci totul? În luna noiembrie 2017, când am intrat în Palatul Victoria în delegația chemată de la mitingul din piață la Prim-Ministrul Tudose, acesta s-a plâns de cineva din familia lui care are diabet și trebuie să se plimbe pe la nu știu câți doctori ca să fie consultat. I-am explicat atunci cât de strâmb este construit sistemul de sănătate și cum este umilit într-adevăr un pacient care trebuie să ceară bilete de trimitere să se plimbe pentru scrisori și rețete și mai ales cât e de greu acolo unde nu exista decât un medic de familie care are mâinile legate și nu își poate ajuta pacientul: un mic exemplu personal care arată cum înțelegerea fenomenului real, nu cel imaginat dintr-un birou, poate duce la schimbări de paradigmă spre bine. Îi datorăm domnului Tudose abolirea ștampilei rotunde și începutul dispariției steluțelor amintite mai sus.
Lupta pentru o finanțare corespunzătoare la pachet cu debirocratizarea a început cu mult timp în urmă, prin grupuri de lucru mixte în care colegii noștri au lucrat pentru a netezi progresele și evoluția către un trend normal, comisii ministeriale, comitete interdisciplinare, memorii, adrese, comunicate, dezbateri și paneluri, discuții cu miniștrii sănătății, miniștrii de finanțe, secretarii lor de stat, președinții CNAS, echipele de lucru din casa națională și alte grupuri de lucru în ședințe interminabile, presărate cu conflicte, comunicate, toate reflectate în presă în fiecare an, comunicarea făcându-se cu multă rigurozitate.
Sigur că au existat și oameni ca președinții Duță și Ciurchea de la CNAS care ne-au dat un brânci și practic ne-au ajutat să ne coagulăm în mișcarea patronală reprezentativă pentru a face față umilințelor, schimbărilor legislative, valului de amenzi, controale abuzive, comunicate belicoase și desconsiderării față de specialitatea noastră, dar le datorăm schimbarea noastră de optică, înțelegerea fenomenelor legislative, abonamentele la baze de date de legislație, contractele cu casele de avocatură și ascensiunea evenimentelor de tip managerial pe care am început să le organizăm pentru a ne proteja. Eu sper din suflet să nu mai ajungem niciodată să retrăim acele momente, în care un pas înainte era urmat imediat de doi pași mari înapoi!
Ministrului Nicolaescu îi datorăm redefinirea noastră ca specialitate de bază, reunirea noastră într-o comisie ministerială cu un reprezentant din fiecare județ, ceea ce a însemnat practic revoluția organizațională în medicina de familie. Am mai învățat de la domnul ministru să lucrăm întotdeauna organizat, instituționalizat. Și trecerea altor miniștri prin Ministerul Sănătății a avut un rol mai mult sau mai puțin important in ceea ce este medicina de familie astăzi, indiferent de culoarea lor politică sau interesele de partid. Am trecut prin pandemie cu dificultăți majore, cu mici victorii dar și cu mari pierderi, un număr mare de colegi rămași în prima linie pentru că așa s-a decis că trebuie să rămânem au pierdut bătălia cu boala. Astăzi panoplia fotografiilor miniștrilor de la etajul întâi al Ministerului este comparabilă cu aceea a victimelor din pandemie din rândul medicilor de familie.
Azi suntem puțin mai bine, prin ceea ce facem, prin finanțarea de la acest nivel. Am găsit înțelegere pentru a evolua profesional, am arătat că putem contribui la valul pandemic, am vaccinat în centre de vaccinare, am stat în centre de permanență, am testat și monitorizat și am fost plătiți pentru asta, dar mai ales ne-au fost recunoscute aceste competențe. Am început să găsim înțelegere la multe case județene de asigurări pentru a scădea impactul birocratic, la solicitarea inutilă de registre și fișe în condițiile în care avem acum înregistrări electronice în baze de date uriașe. Finanțarea în medicina de familie a crescut si s-a apropiat de un nivel care poate fi considerat decent. Am fost incluși în PNRR și cu toate că aici lucrurile se fac cu pași mici spre microscopici și comunicarea a scăzut foarte mult, există speranța că în cele din urma Ministerul Sănătății se va putea în sfârșit lăuda cu 3000 de cabinete de MF reînnoite pe bani europeni și dotate modern așa cum spunea programul inițial. Eu nu am pierdut încă speranța că vom ajunge în acel punct, deși după întârzieri uriașe, suntem acum tot la capitolul de promisiuni și hârtii și încă nicio decontare!
Datorăm ministrului actual al sănătății o bună înțelegere a fenomenelor din medicina familiei, cu suișuri și coborâșuri, cu bune și rele, dar mai ales o apropiere de oameni pe care îi cunoaște dinaintea deținerii scaunului ministerial. În timpul acestui mandat am ajuns la finanțarea de astăzi. Dacă am fi avut și la ministerul de finanțe o la fel de abordare, poate nu am fi ajuns la problemele întâmpinate în acest final de an, când facturile noastre au fost onorate în procent de sub 50%, în completă discordanță cu volumul muncii noastre care a crescut în mod considerabil și a crescut calitativ așa cum am arătat mai sus. Nu putem decât să sperăm că după 20 de ani de așteptare, astăzi când finanțarea în medicina familiei este mai aproape de normalitate, aceste dereglări vor înceta să mai apară în viitorul apropiat. Urmează conceptul de plată pe performanță, un alt pas înainte dar care se vede ușor încețoșat la orizont, cum te uiți drept spre direcția Bugetului sănătății!
Câteva puncte negative rămân să ne marcheze existența ca specialitate, totuși:
- consultația la domiciliu rămâne un deziderat greu de atins din punct de vedere logistic, ea nu este motivantă din punct de vedere financiar din cauza multiplelor solicitări birocratice. Pentru a putea valida o astfel de consultație medicul trebuie să găsească o cale legală de a utiliza cardul pacientului, netransferabil prin lege. Altfel spus singura soluție pare a fi deplasarea medicului cu tot cu laptop, cititor de card, soluție de internet mobil și eventual imprimantă la domiciliul pacientului care trebuie consultat la domiciliu. Acesta este motivul pentru care puțini pacienți adulți sau vârstnici sunt consultați la domiciliu, ceea ce e o problemă pentru nedeplasabili. O analiză atentă a domiciliilor efectuate de medici arată o proporție importantă a vizitelor efectuate la sugari și copii mici, pentru care nu există card, prin urmare toată această birocrație excesivă demotivantă dispare: medicul se întoarce la cabinet si își trece ulterior în laptop consultațiile efectuate consemnând în amănunt toate etapele;
- Invalidarea multor servicii medicale efectuate din cauza sistemului informatic care pune probleme majore tuturor lucrătorilor din sistem: pacienți la care categoria de asigurat nu corespunde realității, nefuncționarea online ceea ce nu permite eliminarea dublurilor sau verificarea statusului de internat a pacientului și imputarea serviciilor medicale dublate, rețete care nu se pot elibera pentru mai mult de o lună atunci când nu sunt emise online (pentru că nu se pot fracționa), nou-născuți care nu sunt validați de sistemul informatic decât după luni de zile și multe alte probleme;
- completa nefuncționare a dosarului electronic;
- menținerea documentelor autocopiative din cauza tărăgănării informatizării sistemului de sănătate (în continuare biletele de trimitere, concediile medicale, rețetele pentru stupefiante, scrisorile medicale rămân pe formulare de hârtie autocopiative);
- menținerea documentației medicale în format hârtie, în ciuda dovezilor copleșitoare că formatul electronic este mai sigur, mai complet, mai ecologic și mult mai practic. Se menține astfel obligativitatea păstrării unor registre inutile prin datele incomplete sau incorecte și imposibilitatea arhivării lor din cauza legislației neadaptate la solicitările secolului 21 (legea arhivării nu face referire concretă la modul de depozitare și arhivare pentru documentele din medicina familiei, neexistând actualizări de la introducerea specialității în nomenclatorul medical și nici de la introducerea informatizării sistemului de sănătate!)
- nu în ultimul rând, nesiguranța finanțării în condiții postpandemice și a schimbărilor politice dese și neașteptate!
Medicina de familie înseamnă abord direct al pacientului. Toate costurile sunt în general mai scăzute, și consultația este mai ieftină decât la medicul de altă specialitate sau decât în spital. De aceea este medicina de familie eficientă, pentru că ai medici peste tot sau, măcar teoretic, ar trebui să ai medici peste tot și să poți să faci multe programe care să ajungă direct la pacienți. România a avut o rețea de medicină de familie destul de bine întinsă în teritoriu. Din păcate însă, acest lucru începe să devină o mare problemă. În zona rurală există pacienți care nu depășesc niciodată zona respectivă, nu ajung la oraș, singurul lor contact cu sistemul de sănătate este medicul de familie. Dacă nu am acolo medic de familie, oamenii aceia sunt văduviți de orice fel de asistență medicală. De aceea trebuie să trimiți în zona rurală oameni foarte bine pregătiți, nu cei care pică rezidențiatul sau iau ultimele punctaje! Se zicea pe vremuri „cine a făcut medicină pe sponci, să se ducă la țară”. Aceasta este o teorie care a distrus în mare parte sănătatea populației rurale din România, dacă vrei să ai o minimă asistență medicală trebuie să trimiți acolo un om care știe să sutureze, să nască, să vaccineze, să consilieze, să consulte, să comunice, să educe. Aici intervin autoritățile locale, a căror implicare este aproape nulă. De asta au și plecat colegii noștri, în alte țări unde sunt respectați, doriți. Dacă vrei cu adevărat un medic în comunitate, trebuie să îi asiguri și niște condiții care să îl atragă acolo, să îi placă, să aibă unde se odihni, unde învăța și de unde se informa, să poată avea grijă de propria familie, să rămână și să facă medicină acolo, lângă oameni.
Repet, sper să nu ne mai întoarcem cu doi pași înapoi, după cel făcut în sfârșit înainte. Suntem astăzi în alte condiții decât cele din 2009. Avem asociații profesionale serioase, cu un istoric și o experiență importante, o mișcare patronală experimentată și în curs de coagulare, avem mijloace de comunicare moderne și rapide, o conștiință puternică a rolului de agent electoral expus mai sus și mai ales, un lung istoric de frustrări și neîmpliniri la care nu ne mai putem întoarce fără pagube importante. Media noastră de vârstă, ori mai bine spus vârsta maturității noastre se vede deja și se simte în freamătul zvonurilor.
Urmăriți Republica pe Google News
Urmăriți Republica pe Threads
Urmăriți Republica pe canalul de WhatsApp
Alătură-te comunității noastre. Scrie bine și argumentat și poți fi unul dintre editorialiștii platformei noastre.