Foto: Facebook Sorina Pintea
O amplă dezbatere a început în societate după schimbarea modului de salarizare în sistemul medical. De stat – trebuie reamintit, pentru că legea salarizării nu a avut decât efecte indirecte prin contagiune în aria privată. Motivațiile creșterilor de salarii în sănătate au fost definite și redefinite, dar realitatea (dură din păcate) este numai una: nu sunt medici. Parte pentru că profesia a devenit mai puțin atractivă (la 10 ani după terminarea facultății un medic avea salariu la sfert sau o treime din cel al altor profesioniști), parte din motive de siguranță personală (informatician atacat cu săbii ninja nu s-a văzut, dar medici – da), parte pentru că a fi medic este din ce în ce mai riscant profesional (o acuzație de practică medicală inadecvată chiar dacă nu se însoțește de greșeală profesională te poate costa scump așa că de ce să riști?!).
În ciuda acestor condiții, medici români s-au format în continuare, dar și presiunea de aspirare a lor în țările vestice a crescut în timp, ajungându-se la furt pe față. Furt de creiere, dar tot furt este. Și reținem că numai Franța, Germania și Marea Britanie au deficit de ordinul sutelor de mii de medici, deși oferă condiții financiare, dar și de lucru mult superioare celor de aici. Pentru a completa veniturile, medicii au apelat, unii mai mult și alții mai puțin, la plățile informale; statul a știut asta, dar cum altă soluție de a asigura un venit decent pentru medici nu exista, s-au închis ochii. Mai ales că un număr de rapoarte ale consultanților internaționali sugerau că impactul acestor plăți era puțin semnificativ comparativ cu alte zone generatoare de pierderi in sistem. Creșterea salariilor (pe alocuri substanțială) i-a mulțumit pe medici, în special cei de spital care fuseseră „uitați” la precedenta mărire de salarii realizată de liberalul Nicolaescu – acesta a finanțat dezechilibrat medicii de familie sperând că astfel va limita numărul de pacienți care vor ajunge la spital: nu s-a întâmplat așa.
Odată salariile crescute, fenomenul plăților informale s-a diminuat semnificativ. Nu a dispărut și nici nu este de așteptat să dispară dacă ne uităm la ceea ce se întâmplă în țările vestice în care forme subtile de plată suplimentară există (un raport independent arată că până la 10% dintre pacienții europeni primesc de la medicii lor cereri pentru diverse forme de plăți informale – de exemplu sub forma unor donații pentru buna funcționare a spitalului...). E de așteptat ca și noi să ne aliniem la aceste practici.
Dar modul destul de unitar în care s-a făcut creșterea salarială a scos la suprafață blocaje mai vechi, dar și mai noi în sistem. Rezolvarea acestor blocaje necesită o analiză corectă pentru a nu înlocui o decizie greșită cu una și mai greșită.
- 1. Salariile nu au fost corelate cu volumul de muncă. Este ceea ce dna ministru Pintea amintea, un chirurg care operează 5 pacienți pe lună și unul care operează 20 primesc același salariu. Pentru omul din afara sistemului comparația cifrelor este suficientă: de ce să fie plătiți la fel? Dar această comparație nu zice nimic despre complexitatea operațiilor (comparăm 5 transplanturi cu 20 de apendicectomii?); nu zice nimic despre dotarea spitalului (chirurgie robotică vs deschiderea clasică) și nici despre suportul tehnic și uman (nu cumva cel ce operează 5 cazuri pe lună chiar atât poate face pentru că nu are paturi de postoperator, sală liberă sau medic de ATI cu care să intre în sală?). Sau poate numărul cazurilor ce necesită operație chiar atât este – pentru că nu ai în fiecare zi un esofag ars cu sodă caustică, atunci nu cred că acesta e un motiv să dezavantajezi profesionistul care în asta s-a specializat, eventual să-l dai afară și să angajezi specialiști în apendicite căci astea sunt nenumărate.
- 2. Salariile nu au fost corelate cu complexitatea muncii. Un medic care tratează numai boli de complexitate redusă folosind mijloace terapeutice limitate („pastile și unguente”) este plătit la fel cu unul care tratează boli cu riscuri terapeutice mai mari (de exemplu terapiile biologice vs. tratamentul cu paracetamol) sau cu cel ce adaugă proceduri complexe în schema terapeutică (poți trata artroza genunchiului cu paracetamol, cu fizioterapie, cu infiltrații intraarticulare, cu PRP sau cu celule stem – proceduri extrem de diferite din punct de vedere al costului și complexității). Procedurile complexe necesită timp (și mai ales bani) pentru a fi însușite de medic, dar aproape niciodată nu sunt plătite de către casa de asigurări. În plus, aceste proceduri încarcă nota de plată a spitalului crescând și riscul de malpraxis. Câtă vreme spitalul primește cam aceiași bani, indiferent că tratează artroza cu „pastile și unguente” sau cu celule stem, atunci de ce să stimuleze proceduri complexe și costuri mai mari? Astfel încât a separa complexitatea muncii de nivelul salariului este evident greșit. Dar este casa de asigurări gata să revizuiască plata către spital pe baza complexității serviciilor?
- 3. Salariile au fost insuficient corelate cu politica de dezvoltare a sistemului sanitar. Și mai ales această corelație nu a fost explicată. Atâta câtă este, politica de dezvoltare a sistemului sanitar prevede, de exemplu, reducerea numărului de cazuri rezolvate în spital și creșterea ponderii cazurilor rezolvate în ambulatoriu. Sau prevede eforturi pentru scurtarea timpilor de așteptare la medic. Sau reducerea distanței dintre pacient și cel mai apropiat furnizor de servicii de sănătate. S-a încercat o corelare cu necesitățile de ocupare a forței de muncă, astfel încât specialitățile cu cerere mare, neacoperite de medici, să fie plătite mai bine. Ca să fie mai simplu: dacă statul consideră că avem o problemă sanitară într-o anumită arie (de exemplu tuberculoza) va trebui să folosească politici de „incentivare” adecvate, astfel încât spitalele să dorească să găzduiască paturi pentru tuberculoză și medicii să dorească sa lucreze în această arie. Și altă stimulare mai bună decât o plată mai mare pentru spital și un salariu mai bun pentru cadrele medicale nu există. Dar această „incentivare” nu poate fi decisă în formă și amplitudine de o singură parte (plătitor) fără să țină cont de așteptările celelalte (furnizor de servicii).
- 4. Nu în ultimul rând politica furnizorilor de servicii medicale (spitale sau ambulatorii de specialitate) nu a fost considerată de interes atunci când s-a schimbat modul de salarizare. Nivelul salariilor a devenit o mare problemă în adecvarea cu personal pentru fiecare furnizor de servicii medicale aceștia trezindu-se că nu mai au spațiu de manevră. Banii ajungeau pentru plata salariilor și punct. Nici o posibilitate de a mai adăuga un medic sau o asistentă la schemă. Și așa am ajuns să avem deficit dureros de asistenți medicali, deficit care se simte imediat la pacient (avem amintiri dureroase cu secții care au ars pentru că asistentele nu erau în număr suficient să poată supraveghea aparatura sau istorii penibile cu pacienți care au sunat la 112 ca să anunțe că li s-a terminat perfuzia). Fără bani de unde să angajezi asistenți sau infirmieri medicali?
În final toate aceste dezechilibre explică de ce creșterea salarială a dus la un răspuns pozitiv (dar mult prea slab) al sistemului sanitar raportat la sumele alocate în plus pentru salarizare. Cu alte cuvinte nu am avansat pe cât am investit. Să luăm în considerare și că exodul medicilor este departe de a fi oprit (parte pentru cele de mai sus, parte pentru că, deși crescute, salariile medicilor români sunt tot la distanță mare de cele ale colegilor europeni, parte pentru că nu numai salariul, ci și calitatea mediului de lucru contează atunci când alegi un loc de muncă și aici avem povești de groază povestite chiar de dna ministru) vom avea atunci destul de clar în față tabloul deloc roz ce se arată guvernanților. Adăugăm aici că timpii de așteptare pentru o consultație au crescut (căci s-a pierdut în mare parte motivația medicilor de a consulta peste program), ceea ce a nemulțumit pacienții într-o măsură mai mare decât i-a mulțumit reducerea plăților informale.
Așa încât se arată la orizont necesitatea unei noi schimbări. Se definește ca o schimbare a sistemului de salarizare pe bază de performanță. Dacă dăm deoparte ipoteza extrem de convingătoare că „nu sunt bani” și această schimbare e o altă denumire pentru tăieri bugetare, atunci trebuie să căutăm Steaua Nordului și să decidem cum definim performanța. Număr de pacienți consultați? – vom avea probleme când vom vedea că medicul român care muncește mai mult ca cel vestic este plătit la sfert. Complexitate a cazurilor? – vom avea probleme să comparăm cazuri aproape imposibil de comparat: pacienți cu cancer, copiii cu boli neurologice și femeile supuse fertilizărilor in vitro. În această situație, dacă ne vom duce la celebrul DRG (sistemul de cuantificare a complexității cazurilor), vom arunca în aer sistemul medical deja agresat de punctaje mari acordate unor entități puțin semnificative și punctaje mici unora cu impact sever. Iar DRG-ul, să nu uităm, este și un instrument de politică sanitară. Politică bazată pe priorități, dar este de aflat dacă la acest moment cineva a ierarhizat prioritățile societății vizavi de problemele medicale (de exemplu: e dispusă societatea să-și amaneteze viitorul și să renunțe la finanțarea sarcinilor in vitro în favoarea unor bugete superioare în zona oncologică?). Dacă definim performanța pe baza procedurilor de vârf folosite, atunci cum mai ținem în spitalele mici și insuficient dotate pe acei medici care văd că în spitalele mari colegii mai norocoși au salarii mai mari pentru că pot face mai multe? Deci pierdem posibilitatea de a influența prin salariu politicile sanitare.
Pare că ne aflăm într-un mare cerc vicios și nu reușim să ieșim. Așa și este câtă vreme politica salarială este decuplată de celelalte politici financiare și nefinanciare ale sistemului. Vorbim de performanța medicilor, dar ne ferim să vorbim de performanța spitalelor, de acreditarea și finanțarea cu adevărat diferită a celor performante față de cele neperformante. Vorbim de optimizarea costurilor salariale, dar ne ferim să vorbim de modalitățile în care costurile pot fi optimizate la nivel de decizie medicală sau chiar la nivel de pacient (sunt medicii stimulați să gândească economic? dar pacienții? s-a evaluat cumva dacă celebra coplată pentru serviciile medicale și-a atins obiectivul de a responsabiliza pacienții atunci când solicită servicii medicale?). Vorbim despre stimularea performanței medicale, dar uităm să vorbim de stimularea performanței sistemului de instruire medicală și de facilitarea accesului medicilor la acest sistem.
Fără discuție, e dificil să fii în pantofii doamnei ministru a sănătății acum. Chiar dacă, foarte improbabil, schimbările salarizării nu urmăresc economii la acest nivel. Dezechilibrele acumulate în timp, dar și forțele care împing din spatele cortinei i se pot dovedi fatale. Rămâne de văzut cât de performantă va fi decizia de a schimba din nou salariile medicilor. Pe criterii de performanță.
Urmăriți Republica pe Google News
Urmăriți Republica pe Threads
Urmăriți Republica pe canalul de WhatsApp
Alătură-te comunității noastre. Scrie bine și argumentat și poți fi unul dintre editorialiștii platformei noastre.
Exact asta trebuie, o analiză la sânge. Îndreptarea unei situații incepe cu analiză realistă, fără menajamente, fără cosmetizări iar planurile viitoare trebuie gândite în termeni de îmbunătățirea actului medical și eficiență.
Iar situația asta perpetuată ani de zile a distrus baza de pacienți a multor chirurgi buni. Prin urmare cum poți acum sa ceri un număr de pacienți pentru plata salariilor, când resursa principală a fost si este controlată dictatorial de un singur om in majoritatea sectiilor ?
Utilă ar fi plata in funcție de performanta întregii secții, atunci ar responsabiliza Seful de sectie
De aceea militez pentru mai multa onestitate in relatia dintre medici si administratie.
Dar să analizăm puțin și problema morală. Probabil veți spune că nu este corect din punct de vedere moral pentru societate să neglijeze pe cei care au nevoie. Dar există, oare, "morală colectivă"? Nu este morala exclusiv individuală?
Poate orice hotărâre a ministrului sănătăţii să fie morală dacă este indusă de constrângere?
Cine acționează și gândește în termeni morali: persoana care, conștientă de cei care au nevoie, încearcă să remedieze situația prin recurgerea la fonduri pe care le-a produs şi deja le deţine sau o persoană care se gândește numai în ceea ce privește legislația pentru a forța pe oricine altcineva să soluţioneze problema?
Chiar dacă România alege să rămână tot un "stat social", medicina socializată este imorală. Medicina socializată se bazează pe constrângere și are ca rezultat lipsuri și perioade lungi de așteptare, ceea ce înseamnă o îngrijire mai rea. Medicina socializată este însoțită de inegalitate și ineficiență, ducând la grave prejudicii.
Chiar dacă faptele ar fi altfel și ar putea fi demonstrat că guvernul este capabil să ofere îngrijiri medicale satisfăcătoare, întrebarea morală de bază pe care ar trebui să o puneți este următoarea: care este dreptul de a lua proprietatea altcuiva fără consimțământul lui, pentru beneficiul altora? În ce condiții devine adecvat sau potrivit ca orice persoană sau grup să jefuiască pe altcineva?
Nu mai daţi vina pe Franța, Germania și Marea Britanie care, cică, âi "fură" pe medicii şi alte creere romaneşti.
Oamenii capabili pleacă din România pentru că, în sistemul existent care este socialist şi planificat de la centru, ei nu se simpt îndeajuns de apreciaţi şi bine plătiţi de către o planificare experimental-arbitrară şi neosocialistă.
Colectivismul, spre deosebire de individualism, susţine că grupul este cel dintâi - şi standardul – în ce priveşte valoarea morală. Colectivismul susţine că individul nu are niciun drept, că viaţa şi munca acestuia aparţin grupului (unei "societăţi", unui trib, unei naţiuni) şi că grupul îl poate sacrifica după bunul plac, după cum are interes. Singurul mod de a implementa o doctrină de acest fel este prin intermediul forţei brute – iar statismul a fost întotdeauna corolarul politic al colectivismului.
Colectivismul este definit ca teoria şi practica ce fac din grupuri de vreun fel, mai degrabă decât din individ, unitatea fundamentală a interesului politic, social şi economic. În teorie, colectiviştii insistă că pretenţiile grupului, asociaţiilor sau statului trebuie să aibă prioritate în mod normal asupra pretenţiilor individului.
Colectivismul tratează societatea ca şi când ar fi un superorganism existând deasupra şi mai presus de membrii ei individuali şi care ia colectivul – în orice formă (de ex. rasă sau stat)- ca fiind unitatea primară a realităţii şi standard de valoare.
Colectivism înseamnă subjugarea individului de către un grup – fie clasă sau stat, nu contează. Colectivismul susţine că omul trebuie înlănţuit la acţiuni colective şi gândire colectivă, de dragul a ceea ce se intitulează "binele comun".
Individualismul priveşte omul – orice om – ca o entitate care posedă un drept inalienabil la propria viaţă, drept derivat din natura sa de fiinţă raţională. Individualismul susţine că o societate civilizată - sau orice formă de asociere, cooperare sau coexistenţă paşnică între oameni, poate fi realizată doar pe baza recunoaşterii drepturilor individuale; şi că un grup ca atare nu are alte drepturi în afara drepturilor individuale ale membrilor săi.
Practica de a căuta să obţii lucruri de valoare de la alţi oameni prin forţă, atunci când o practică un individ, se cheamă infracţiune. Când este practicată de guvern se cheamă statism.
Statismul este acea formă particulară a colectivismului în care indivizii sunt forţaţi să fie subordonaţi guvernului. Oricine din guvern care vrea să-şi extindă puterea, sau oricine altcineva (care are influenţă politică) cu planuri de împlinit, monopoluri de asigurat, interese proprii de urmărit sau revanşe de luat – poate clama că anumite acţiuni ale guvernului ar fi în interesul naţional, al societăţii sau chiar al familiei şi prin urmare trebuie să aibă întâietate asupra absolut oricărui interest individual. Cu această justificare cei din guvern pot trece la impunerea unor astfel de pretenţii, ordonanţe de urgenţă, adeseori cu enthusiasm, uneori brutal, dar mereu cu impunitate.
De acord. Este o practică foarte bună, dar care deocamdată nu este implementată în sistemul educaţional de stat din România. Dacă ai un copil pe care âl vrei neapărat la facultate, atunci fă-o din banii tăi, nu ai mei!
Tu, stat, fă treaba ca lumea și nu pe jumătate. E clar că n-ai înteles, facultatea e doar o parte din ecuație (și doar o parte nu plătesc taxe). Întâmplător, școala de medicină românească e competitivă dar restul NU. Tu, stat, ai ceva bun în curte, de care ai și nevoie, dar pentru care n-ai nici un merit. Dacă nu știi să păstrezi ce ai, vei pierde. E limpede că iti bați joc de medici și pacienți deopotrivă.
Dar sunt de acord: concurenta poate fi benefica dar atunci furnizorii nu mai pot fi "de stat".
-rezolvarea aprovizionării spitalului cu de toate. Fără goluri, lipsuri, pacienți/rude alergați pe drumuri că spitalul n-are de nici unele.
-organizare. Așa încât pacientul să nu mai stea pe la uși cu orele, plimbat, chemat degeaba.
-condiții pentru pacienți. Nu saloane uriașe unde omul n-are nici o intimitate, se spală la chiuveta din salon(aș, dușuri!!!!și mai ce???) ba e și consultat în salon, de față cu toți
-informatizarea. Pe bune, nu acest SIUI ridicol care mai mult dă rateuri decât merge. Dosarul electronic al pacientului.
-eradicarea șpăgii. Prin afișe, controale, etc. Nu, nu e oriunde așa. O sponsorizare poate face unul care are de unde. Să nu mai generalizăm spunând că și la alții e tot așa...NU e.
Ai noștri guvernanți au crezut că orice problemă se rezolvă aruncând cu bani în ea. Nu se rezolvă. Denotă gândire simplistă, materialism extrem, dispreț.
În situația actuală plata pe performanță e un vis frumos. Dacă se insistă să se aplice, va fi coșmarul sistemului medical. Nu-i deloc bine că nu prea mai sunt bani. Dar nici nu poți să introduci un citeriu arbitrar pentru plata salariaților, Căci se vor propune intervenții complicate, fanteziste, inutile, pentru banalități. Dna ministru se agită degeaba, asta NU E PRIORITATEA ZERO. Altele sunt problemele reale și stringente ale sistemului sanitar.