Am prezentat în materialul anterior modul în care medicii judecă diagnosticul și tratamentul unui bolnav în termeni de probabilități și algoritmi, certitudinile fiind semnificativ mai rare în lumea medicală comparativ cu cea inginerească; am discutat despre nevoile medicale ale pacienților și felul în care acestea sunt definite de către medic și pacient într-o manieră nu întotdeauna similară. Am discutat despre cât de relevante sunt nevoile noastre, fie medic fie pacient, și cum se reflectă acestea în caracteristicile produselor. Medicamentele sunt create tocmai să răspundă acestor nevoi așa încât fiecare produs va fi definit de caracteristici principale (de exemplu să reducă tensiunea arterială) și caracteristici secundare (medicamentul să se administreze simplu, o dată pe zi, să fie nedureros dacă este injectabil, etc.). Nu putem evita să amintim și falsele nevoi medicale, nevoi definite de către consumatori și care numai în teorie au legătură cu starea de sănătate a organismului. Dar și la aceste nevoi răspunde o parte din industria pharma și astfel apar produse (aproape impropriu denumite medicamente) care satisfac cererea consumatorilor și ajută producătorii să facă un profit simplu, fără bătăile de cap ale cercetării. Deși medicii nu se prea preocupă de ele (utilitatea lor fiind aproape zero) este bine totuși să le amintim pentru a înțelege mai clar unde se termină medicina și unde încep ”soluțiile pentru o stare de bine”.
Din această categorie fac parte produse cu o semnificație marginală pentru organism (și în special pentru cei cărora li se sugerează că ar avea nevoie de ele) produse de multe ori asociate cu particularități rizibil exagerate: calciul din coral australian pentru oase mai puternice, zincul californian pentru imunitate fără cusur sau vitaminele tibetane pentru o viață echilibrată sunt niște exemple inexistente dar care vă pot ajuta să înțelegeți conceptul. Lângă acestea stau pe același palier al nevoilor artificiale și acele produse care ”nu fac rău și este posibil să vă facă bine deci merită să le dați la toată familia”, de această dată produse fals denumite medicamente, produse ce nu au nici cea mai firavă dovadă științifică de eficacitate. Si ele pot fi simplu identificate: mergeți și cereți ”ceva pentru întărirea organismului” sau ”ceva pentru creșterea apărării”, ”pentru reechilibrare”, ”pentru imunitate”, ”pentru oboseală”, ”pentru un bătrân să-l mai punem pe picioare” sau chiar ceva generic ”în caz de răceală”. Din fericire marea majoritate a acestor produse nu sunt încadrate la categoria medicamente, dar faptul că se găsesc în farmacii, fiind manipulate de oameni în halate albe le crește în mod nejustificat prestigiul. Dar nu și rezultatele.
Din nefericire nici adevăratele medicamente nu sunt imune la păcatul asumării și promovării unor caracteristici secundare în mare măsură puțin semnificative. De vină este aceeași concurență între producători - fiecare produs încearcă să se diferențieze de competitori pentru a deveni cel ales. Se ajunge astfel ca multe medicamente să încerce să iasă în față prin caracteristici de valoare secundară cum ar fi: acest produs nu necesită administrare cu apă, acesta poate fi administrat la gravide (deși gravidele sunt tocmai cele care de obicei nu au nevoie de acel produs), acesta nu produce reacții toxice dacă greșești doza etc.
La polul extrem există și argumente contextuale – medicamentul este produs de compania X care are o experiență îndelungată în domeniu, etc. Chiar dacă argumentele secundare duc nivelul discuției în jos nu trebuie să uităm că motivul pentru care un anume produs este folosit ține totuși de proprietățile sale principale: reduce tensiunea arterială, crește eliminarea de apă, reduce durerea, scade presiunea intraoculară. Dar mai ales un medicament are caracteristicile sale principale demonstrate prin metode științifice, acceptate internațional: studiile clinice. Aceste studii permit acumularea rapidă de informații esențiale despre noul medicament și indică (cu o marjă de eroare acceptată de către organismele de reglementare) care este nivelul de eficacitate și de siguranță al noului produs. Dacă expresia ”marjă de eroare” intrigă atunci să nu uităm că începând cu motoarele Rolls Royce și terminând cu ceasurile elvețiene toate sunt produse pe baza unor marje de eroare considerate acceptabile.
Întorcându-ne la nevoile acoperite de un medicament nu putem ignora relația între acestea și preț. Este ușor de înțeles că un medicament care acoperă o nevoie mai importantă (și cea mai importantă nevoie este cea de a mai trăi și mâine) poate cere un preț mai ridicat. Evident, dacă nevoia acoperită este minoră nici prețul cerut nu poate fi semnificativ. Comparați produsele folosite în tratarea cancerului cu cele pentru tratarea arsurilor gastrice. Surprinzător sau nu prețul medicamentului nu reflectă fidel capacitatea acestuia de a produce rezultate: un preț mai mare pentru un medicament mai eficient și invers. Există un mare număr de medicamente care produc efecte favorabile la mai puțin de jumătate dintre pacienții tratați cu ele iar uneori chiar la mai puțin de 10%. Dar la fel cum în situații excepționale se spune că te agăți de orice fir de speranță, există medicamente care sunt folosite în situații excepționale și pentru care se plătesc sume considerabile deși eficacitatea lor abia dacă depășește cu câteva procente eficacitatea unui produs placebo. Se plătește prețul pentru ”ultima speranță”. O ultimă speranță care funcționează la unii dar, din păcate, nu la toți.
Ce înseamnă o eficacitate de 10% a unui medicament? - înseamnă că se tratează 10 pacienți pentru a se obține efecte numai în cazul unuia. Daca eficacitatea este 5% atunci vom trata 20 de pacienți pentru a obține efecte numai la unul. Sunt acestea situații rare? Deloc! Sunt mai degrabă rare situațiile inverse în care tratând doi pacienți reușim să obținem rezultatele așteptate la unul. Iată de ce de multe ori chiar tratamentul în sine devine o formă de a obține informații despre boala pacientului. Asta nu înseamnă că atunci când medicul spune: ”să încercăm acest produs să vedem ce obținem” el alege la întâmplare un tratament sau că face experimente. ”Proba terapeutică” respectiv obținerea de informații despre boala unui pacient pe baza felului în care aceasta răspunde la un tratament sau altul, este o tehnică medicală corectă aplicată peste tot în lume. Proba terapeutică este aplicabilă exclusiv pacientului în chestiune și oferă date despre boala acestuia (și nu despre medicament!) neavând nici o legătură cu studiile clinice care sunt singurele ce pot oferi rezultate generalizabile tuturor pacienților. Este încă o dovadă a cât de dificil este să înțelegi și să aplici informațiile medicale la fiecare pacient.
Un alt aspect al eficacității de 5-10-50 sau 85% a unui medicament este cel financiar. În acele situații când probabilitatea de a obține un efect așteptat este medie sau mică devine extrem de importantă prioritizarea nevoilor pentru care folosim medicamentul. Pentru că medicamentele trebuiesc plătite fie că reușim sau nu să ne atingem obiectivele cu ele. Iar atitudinea față de selecția medicamentelor (ne aducem aminte de acuzele făcute medicilor care ”prescriu medicamentele cele mai scumpe”) este total diferită în funcție de cine plătește. Dacă plătim din buzunarul nostru atunci ne vom gândi la fiecare leu în plus. Dar când pacientul nu plătește direct tratamentul ci o entitate aproape necunoscută (cum ar fi Casa de Asigurări), tentația apelării la o soluție ”indiferent cât costă că tot plătește statul” este mare. Apare aici o întreagă discuție etică: ”Câți bani am dreptul să iau înapoi de la asigurări – sub formă de medicamente – dacă până acum am contribuit în total cu X lei la fondul de asigurări?”. Maxim X lei? Ceva mai puțin? Ceva mai mult? Exact cât e nevoie? Pentru că banii ”statului” sau ai ”asigurărilor” nu sunt nelimitați înțelegem de ce și ”asigurările” își pune întrebări: unde să dau ultimii mei 10.000 de euro – unui pacient bolnav de cancer în fază terminală, unui cuplu care vrea să beneficieze de o fertilizare artificială sau mai bine să plătesc tratamentul unui pacient internat cu COVID-19 în secția de terapie intensivă? Care dintre aceste nevoi trebuie acoperită prioritar? Se închide astfel această buclă de raționament: produsele mai noi vin după eforturi de cercetare mai complicate pentru că ele trebuie să fie superioare celor deja existente, asta înseamnă că sunt și mai scumpe iar cineva, pacientul sau asigurările, trebuie să acopere prețul mai mare al tratamentului mai bun. Intre oferta unui tratament superior și cea a unuia standard pe de o parte și un cost mai mare și unul mai mic pe de altă parte medicul (dar și pacientul sau chiar asigurările) trebuie să ia o decizie. Insă, așa cum e de așteptat, opțiunile celor trei rareori coincid.
Ajungem astfel la o întrebare spinoasă: ”Cine plătește pentru boala mea: eu, Casa de Asigurări sau Ministerul Sănătății?” care se poate reformula și altfel: ”Cel ce plătește are voie să și decidă tratamentul?”. Această problemă este poate cea care generează cele mai multe confuzii și neînțelegeri între medici, pacienți și casa de asigurări. Oricare ar fi răspunsul la această întrebare un lucru este sigur: cineva plătește cheltuielile mele medicale. Problema este că atunci când nu plătești direct prețul a ceea ce consumi ai tendința de a consuma mai mult. Să luăm un exemplu: presupunem că 100 de oameni au plătit o sumă pentru a merge la un restaurant cu bufet all-inclusive. Din banii strânși s-a gătit o anumită cantitate de mâncare, mâncare suficientă, ca împărțită egal, să ajungă la toți 100. Dar fiind regim all-inclusive fiecare își pune în farfurie cât vrea. Absolut toată mâncarea este pe masă și cei 100 de oameni se pun la coadă fiecare să-și ia cât vrea: credeți că va ajunge mâncare și la ultimii aflați la coadă? Cu siguranță nu și mai ales nu la fel de multă (sau bună) comparativ cu primii care se autoservesc „cât am nevoie”.
Ce este de făcut atunci? O variantă ar fi să punem un reprezentant al Casei de Asigurări la masă, reprezentant care să calculeze cât s-a plătit, cât s-a gătit, ce nevoi imediate are fiecare, cine trebuie să mai slăbească, cine să consume mai puține dulciuri și cine mai multe proteine. În final să dicteze fiecăruia de la coadă cât să-și pună în farfurie și când să se oprească. Evident această soluție va genera imediat scandal deoarece esența all-inclusive este ”libertate pentru toți, toți suntem egali și avem drepturi egale pentru că toți am plăti egal – eu îmi iau cât îmi trebuie, tu la fel și gata”. Altă variantă ar fi să pui un medic la masă, un medic care recomande celor de la coadă ce să servească în funcție de nevoile lor. Nici această soluție nu este funcțională pentru că unii vor primi portocală și alții mere ceea ce îi va nemulțumi pe cei de pe urmă pentru ca ”toți plătim egal” și nu este timp pentru ca medicul să explice pe îndelete fiecăruia pe ce se bazează decizia sa. Si în plus, este dificil să îi ceri medicului să calculeze în plus și cât a fost kilogramul de portocale, cât cel de mere și să facă astfel încât ceea ce primește unul să nu coste mai mult decât ce primește altul; evident nu mai vorbim atunci de medic ci de contabil. Dar lucrurile în asigurările de sănătate sunt și mai complicate! Cum credeți că ar primi cei de la coadă vestea că pe lângă cele 100 de persoane plătitoare trebuie să primească și alte 100 de persoane, care nu au plătit nimic dar care acum douăzeci de ani au fost cei ce au construit restaurantul în care se desfășoară această scenă. Si eventual să accepte că aceștia din urmă trebuie să primească mai mult pentru că nevoile lor sunt mai mari. E ușor de înțeles nervozitatea maximă a celor de la coadă. Este nevoie de multă cumpătare și multă înțelegere pentru a face să funcționeze această abordare a solidarității sociale la această coadă: cel care poate să plătească mai mult este taxat mai mult și cel care nu poate plăti să fie totuși ajutat și el. Si, dacă îmi este permisă o observație personală, este suficient un fake news bine ticluit aruncat celor de la coadă (”știați că de fapt cei puși la coadă fără să plătească mai primesc mâncare și la alte două restaurante?!”) ca să-i încaiere pe toți – dar acum nu mai vorbim despre medicină ci despre sănătatea unei societăți care poate sau nu să facă față unor astfel de situații.
Înțelegem din parabola de mai sus cel puțin câteva din problemele generate în sistemul de sănătate bazat pe asigurări, contribuții fixe, contribuții pe care unii nu le plătesc și, eventual, sunt acoperite de stat (desigur tot din banii colectați din taxe și impozite deci în mare măsură tot de la cei ce plătesc și contribuții de sănătate). Evident medicii sunt ultimii care doresc să înceapă să împartă costurile și contribuțiile către pacienți și înțelegem acum de ce medicii ignoră cel mai ades aceste probleme. Desigur există alternativa teoretică a desființării asigurărilor de sănătate și înlocuirii lor cu plata directă: cât consumi atât plătești. Dar despre astfel de discuții poate în alt material.
Am încercat să prezentăm aici cum se vede (și cum se practică) medicina într-un sistem sanitar ca al nostru omițând deliberat să introducem în discuție probleme ce nu fac parte din aria științifică direct conectată cu viața și decizia medicului: dotare vs. lipsuri din spitale, licitații vs. aranjamente, competență vs. diletantism, etc. Aceste probleme sunt simplu de interpretat și nu trebuie 11 ani de studii medicale pentru a înțelege cum impietează viața medicală. Credem că este mai important acum să avem cu toții o bază comună de înțelegere a ce este și ce nu este medicina, ce poate și ce nu poate oferi, care sunt lucrurile pe care le putem cere unui medic, casei de asigurări dar și nouă înșine ca beneficiari ai asigurărilor de sănătate (nouă ca persoane care am plătit o taxă și stăm acum la coadă în acest sistem all-inclusive, sistem imperfect dar funcțional).
Ce a produs pandemia COVID-19 în medicină (nu numai românească), cât de adecvat au răspuns medicii, pacienții sau sistemele sanitare, ce așteptări au fost îndeplinite sau înșelate, unde a fost politicul – în ultima parte a acestui material. Și va fi și un bonus!
Urmăriți Republica pe Google News
Urmăriți Republica pe Threads
Urmăriți Republica pe canalul de WhatsApp
Alătură-te comunității noastre. Scrie bine și argumentat și poți fi unul dintre editorialiștii platformei noastre.